營養支持是重症患者治療的重要措施之一，儘管營養支持並不能完全阻止和逆轉重症患者嚴重應激狀態下的分解代謝和機體自身組織的消耗，但合理、有效地提供合適的營養底物並選擇正確的餵養途徑和時機，能提高重症患者的救治成功率。對重症患者應早期給予腸內餵養，改善腸內營養的安全性和耐受性，聯合應用腸外與腸內營養以滿足機體對熱能的需求，有效控制高血糖以及提供藥理營養素以降低應激狀態下機體的分解代謝反應，改善機體重要臟器的免疫功能，降低併發症發生率，縮短入住ICU時間和住院時間。因此，如何優化營養治療的作用是重症患者治療中值得關注的問題。
一、提供合適的營養底物，減少醫源性營養不良
嚴重創傷、感染等應激狀態下，機體內穩態失衡，處於高分解代謝狀態，靜息能量消耗增加，糖類、蛋白質和脂肪代謝紊亂。若重癥狀況持續存在，機體組織不斷被消耗，得不到及時、足夠的營養補充會出現不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，最終將導致多器官功能衰竭，從而影響患者的預後。另一方面，由於重症患者應激初期存在嚴重代謝紊亂，機體耐受性差，此時攝入不適當的營養物質不僅不能起到有效的營養作用，相反會造成代謝併發症，同樣影響患者的預後。因此，如何針對重症患者的代謝狀況，提供合適的營養底物，維持細胞和組織代謝以及器官的結構和功能，是重症患者營養支持的重要目標。
在外科營養發展的早期，考慮到重症患者應激初期存在嚴重的代謝紊亂，且機體耐受性差，過多的能量和營養底物攝入不僅不能起到有效的營養作用，相反會造成代謝併發症，影響患者預後。因此，開始的數十年，低氮、低熱能成為重症患者營養支持的主流觀點。近年來諸多研究發現，重症患者能量攝入量是關係營養療效和臨床結局的重要因素，熱能缺乏或不足可造成重症患者不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，從而影響預後。因此，目前國際營養學會指南推薦重症患者能量攝入量應儘可能接近機體能量消耗值。間接測熱法是決定患者能量攝入的理想方法，當無法實際測定患者能量消耗時，非肥胖重症患者推薦熱能攝入量為25kcal/kg/d，可獲得較理想的效果。
足量的蛋白質供給對重症患者預後同樣起著十分重要的作用，對於應激狀態下的重症患者，影響機體氮平衡的主要因素是總能量攝入量、蛋白質供給量和患者的代謝狀況，在提供足夠能量的前提下，適當的氮補充可起到糾正負氮平衡、修復損傷組織及合成蛋白質的作用。Weijs等報導，與單純提供目標需要的能量相比，當熱能和蛋白質均達到重症患者的目標需要量時，更可明顯降低患者的死亡風險。外科重症患者的蛋白質推薦攝入量為1.3～2.0g/kg/d。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達到較好的營養支持目的。一般，平衡型氨基酸溶液能滿足大部分重症患者對氮的需要。
重症患者營養物質的需要量應根據不同疾病狀況、疾病不同階段及機體重要器官功能而定。在嚴重創傷、感染等應激初期，機體循環、呼吸系統和內環境多不穩定，需積極治療原發病，維持機體內環境穩定和重要臟器及組織生理功能，待循環、呼吸系統和內環境趨於穩定後才開始考慮營養支持。
二、選擇合適的營養支持途徑和時機
隨著對腸內營養作用的認識逐漸深入，重症患者腸黏膜屏障功能損害所致的危害引起臨床關注，有關營養支持途徑對預後影響的臨床研究和分析也越來越多。與腸外營養相比，腸內營養降低了感染性併發症發生率，且有降低病死率的趨勢。因此，早期腸內營養（24～48h）是當今對具有腸道功能重症患者推薦的首選營養方式，早期腸內營養在降低重症患者病死率、感染髮生率、縮短入住ICU時間和總住院時間上更具優勢。事實上，早期腸內營養對患者臨床預後的影響是廣泛的，這種作用主要與降低重症患者應激反應和分解代謝程度、減少炎性介質釋放、促進合成代謝和機體恢復、維持並改善腸道和機體免疫功能有關。
雖然腸內營養的重要性已為人們共識，值得注意的是，在重症患者創傷應激早期，血流動力學不穩定、內環境紊亂，且胃腸道功能嚴重受損，早期腸內營養往往難以實施，而且絕大部分重症患者在ICU的大部分時間內單純應用腸內營養難以滿足機體對熱能和蛋白質的需求，而長時間的能量和負氮平衡將會增加併發症發生率和病死率。因此，歐洲腸外腸內營養學會指南提出，對重症患者腸內營養實施2d後仍未達到目標量時，應聯合應用腸外營養。研究發現，腸內營養聯合腸外營養可提高機體對胰島素的敏感性，可使重症患者獲得最佳的臨床治療效果。但美國腸外腸內營養學會卻認為對重症患者應儘早開始腸內營養，對無營養不良的患者即使腸內營養無法達到熱能和蛋白質的目標需要量，第1周內也暫不應用腸外營養來補充熱量，而是在1周之後再補充腸外營養。Casaer等發現，與早期腸外營養相比，較晚補充腸外營養更有利患者的康復，且營養相關併發症發生少、中位ICU時間和總住院時間縮短。但由於該項研究在設計上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結果的客觀性，因此結論受到了不少質疑。隨後有許多設計更嚴謹的臨床研究發現，早期補充腸外營養，特別是滿足機體熱能和蛋白質目標量的補充性腸外營養可明顯降低感染性併發症、縮短住院時間、降低病死率和死亡率。
由此可見，不僅各個營養學會的指南存在差異，不同的臨床研究結果也大相徑庭。即使我們在臨床上嚴格按照指南的推薦進行操作，結果往往並不能達到指南顯示的滿意效果。換言之，指南與臨床實踐之間存在巨大差距，使人們產生被指南誤導的感覺。其中有許多原因，一方面是當前指南所依賴的臨床驗證資料多數未能達到高水準要求，需要進一步積累更多高品質的臨床研究以提高指南的證據級別；另一方面，臨床上重症患者存在很大異質性，不同患者對營養治療的反應存在差異。Alberda等發現，體重指數（BMI）＜25或＞35的重症患者對營養治療的反應性明顯優於25～35的患者。Heyland等提出新的重症患者營養風險（NUTRIC），評分＞6分的患者營養支持療效明顯優於評分在0～5分的患者。事實上，同一群體中的不同個體對指南中建議治療的最終療效也會不同。Wischmeyer指出，對於預計住院死亡率＜10%、機械通氣＜2d、ICU＜5d、BMI為25～35的低風險重症患者，即使腸內營養未能達到80%目標量熱能和1.3g/kg蛋白質，早期也無需補充腸外營養。相反，對於NUTRIC評分＞6分的高風險患者或者BMI＜25或＞35的重症患者，如腸內營養在48h內無法達到目標熱能需要量時，應早期補充腸外營養，同時需提供＞1.3g/kg蛋白質，這樣可取得較理想的療效。不容置疑的是，指南是以大量臨床循證依據為基礎，經專家組的論證而加以提煉、總結的推薦意見，所建議的條款有明顯的針對性、很強的共性和實用性，其臨床指導意義很大，我們應自覺遵循。慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的研究依據，結合本人專業技能和臨床經驗，同時考慮患者的願望，制定患者最佳的治療措施，可在最大程度上優化療效。這既符合循證醫學的要求，也是個體化及特異性營養支持的精髓。
三、藥理營養素和免疫增強型營養製劑的作用
某些營養素具有特殊的藥理作用，在重症患者治療中起著重要作用。谷氨醯胺是機體中含量最豐富的遊離氨基酸，對重症患者是一種條件必需氨基酸，是小腸黏膜細胞的主要能源物質，也是所有快速增生細胞特別是免疫細胞的能源物質，重症患者的高分解代謝會導致機體谷氨醯胺的嚴重缺乏。大量資料證明，腸外營養中添加谷氨醯胺可提高重症患者的生存率、降低感染性併發症發生率、縮短住院時間。因此，許多國家營養學會和機構均推薦重症患者腸外營養時添加谷氨醯胺，劑量0.3～0.5g/kg/d，應用時間5～7d。
ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）是近年來關注和研究較多的營養素，其通過改變脂質代謝產物、影響細胞膜的完整性和穩定性，來減少炎性介質的產生和釋放，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善機體的免疫機能。臨床研究發現，嚴重創傷、感染及ARDS等重症患者，補充ω-3 PUFA後有助於降低應激後炎症反應，改善臟器功能，減少機械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間，降低併發症發生率和病死率。目前多數專家建議儘可能在疾病及應激的早期使用ω-3 PUFA，推薦劑量為0.1～0.2g/kg/d。
近年來出現了含谷氨醯胺、精氨酸、ω-3 PUFA和核苷酸等特殊營養物質免疫增強型腸內營養製劑，分析發現可降低重症患者感染性併發症發生率，縮短住ICU時間和總住院時間，而對死亡率無明顯影響。
綜上所述，重症患者的營養支持複雜而困難，臨床上應根據患者的代謝特徵，通過合適的途徑提供適當的營養物質，來進行合理、有效的營養支持；同時採取多種措施積極治療原發疾病，維護機體重要臟器功能，防止多器官功能衰竭的發生。只有這樣，才可能提高外科重症患者的救治成功率。
作者：吳國豪
作者部門：復旦大學附屬中山醫院
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