權威觀點丨蔡威：早產兒營養支持難點與對策

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據世界衛生組織（WHO）報導中國已是世界上早產兒最多的國家之一，每年有117萬早產兒出生，早產兒數量僅次於印度，為世界第二。另據中華醫學會兒科學分會新生兒學組2005年流行病學調查發現中國早產兒出生率為7.76%。早產兒生後消化功能不全，如只能消化不足80%的蛋白質；由於胰脂酶活性低下及膽汁分泌不足，脂肪吸收率也只能達足月兒的80%（早產兒58.3%～88.7%，足月兒71.7%～95.3%）。

因此，早產兒出生後的營養支持需特別關注。然而臨床實踐中仍顯重視不夠，2002年美國以體重計宮外生長髮育遲緩（EUGR）發生率為28%，我國為49.7%～60%，其差距是明顯的。分析兩國的差距，主要是與我國兒科醫務工作者對營養的重視不夠、相關知識匱乏、醫療機構管理體制不夠科學和相關臨床營養學人才不足等相關。下面就早產兒營養支持時的幾個難點問題予以討論。

一、腸外營養支持的途徑選擇

早產兒短期營養支持（＜10d）可選周圍靜脈進行腸外營養（PN），大於10d首選經周圍靜脈到中心靜脈（PICC），在無菌條件下按操作規程床邊進行，以選上肢為主，置管後每天嚴格遵守護理要求。根據我院2009～2013年統計289例應用PICC的早產兒資料顯示，平均胎齡31.8周，平均出生體重1540g，平均應用PICC時間30d。60%～80%選擇貴要靜脈或正中靜脈，不到5%選擇下肢靜脈（也是在上肢已不能選用的情況下才選的）。年發生導管相關併發症2.9%～6.4%，主要是感染和液體外滲。國內規模大的兒童醫學中心現在都已掌握了此項技術，關鍵是無菌條件下置管和置管後的導管護理。有時也可選擇頸內靜脈或臍靜脈作為PN的途徑。總之PICC的應用國內已逐漸普及，且相當安全，但置管護士需專門培訓，導管護理需嚴格遵守規範。

二、PN時的脂肪乳劑選擇

雖沒有大樣本臨床對照研究，但大多數研究者建議目前在早產兒中使用中長鏈脂肪乳劑較為合理，理論上也較合理，因為中鏈脂肪酸通過線粒體膜進入線粒體內氧化代謝不需要肉毒鹼幫助，而長鏈脂肪酸則需要肉毒鹼幫助。早產兒本身肝臟功能發育不成熟，合成肉毒鹼能力有限，故其代謝長鏈脂肪酸能力受限，易導致肝內脂肪代謝受損，引起肝功能損害。

由中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科學組、中華醫學會兒科學分會新生兒學組、中華醫學會小兒外科學分會新生兒外科學組2013年修訂的《中國新生兒營養支持臨床應用指南》也建議早產兒PN時選用含中長鏈的脂肪乳劑。最近幾年歐洲又有新型脂肪乳劑臨床使用，包括含橄欖油的脂肪乳劑、含魚油的脂肪乳劑及含4種含不同油混合的SMOF（短鏈、中鏈、橄欖油、魚油）脂肪乳劑，但它們在早產兒的應用報導很少。我們對含橄欖油脂肪乳劑在早產兒PN的應用做了隨機對照臨床研究，比較了長鏈、中長鏈脂肪乳劑，在2周PN後，含橄欖油組與長鏈組比較對肝臟損害的耐受性好一些，但與中長鏈比較作用不明顯。魚油的作用只見到在短腸兒童長期應用PN中的報導，其對肝臟有保護作用，但未見早產兒應用的報導。

三、PN相關肝損害

PN相關肝損害（PNAC）病因至今不清楚，相關高危因素包括：早產、PN應用時間、感染、高熱卡攝入、高脂血症、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、腸閉鎖等疾病等。我們對2904例應用PN的早產兒資料進行分析，研究入組是PN大於2周的非外科疾病早產兒，共778例符合標準，發現：PNAC總發生率為6.17%（48/778），男孩高於女孩（7.63%比3.57%），差異有統計學意義；PNAC組與非PNAC組比較，孕周、PN持續時間、平均每天體重增長情況、PN前ALT水準兩組間差異有統計學意義。

按不同情況進行分層情況分析，PNAC的發生率也存在統計學意義的不同，情況分別如下：（1）按PN持續時間分為14～28d及大於28d組，發生率分別為5.2%和18.5%；（2）按胎齡分為28～33周和34～36周組，在28～33周組中PNAC發生率隨胎齡增大而逐漸下降，但34～36周組中PNAC發生率反而隨胎齡增大而逐漸增大，可能與這組患兒原發疾病較危重有關；（3）按出生體重分，在小於2500g的早產兒中，隨出生體重增加PNAC發生率逐漸下降，但在大於2500g的早產兒中，隨著出生體重的增加PNAC發生率增加，可能與這組患兒原發疾病較危重有關；（4）按PN應用年份分組見表1。

從表中可以看出，過去28年間PNAC發生率呈逐漸下降趨勢，這與我們對此併發症不斷認識提高和1995年成立營養支持團隊（NST）進行臨床營養支持專業化管理密不可分。根據我們最近研究，在極低體重兒PN時，同時應用谷氨醯胺可提高患兒肝損害的耐受性。

總結我們的經驗：（1）早產兒PN的熱卡供給量70～90kcal/kg/d，低於國外推薦量（100～120kcal/kg/d），高熱卡攝入與PNAC發生率相關性高，這可能與我院PNAC發生率低於國外報導有關，當然這還要看早產兒的生長指標，要平衡好兩者的關係。（2）盡量早期予以腸道餵養，哪怕是微量餵養（餵養佔總熱卡的5%），此時的作用是營養腸道，減少腸道菌群移位。（3）積極抗感染，應用甲硝唑、紅霉素等可能有效。（4）選用小兒專用氨基酸及含中長鏈脂肪乳劑。（5）定期檢查肝功能指標和根據肝功能變化及時調整營養支持方案。一般而言，極大多數PNAC患者停用PN，肝功能可以恢復正常。

四、腸內營養應用時間

腸內營養應用原則就是只要腸道有功能就要應用它，早產兒大多先採用微量餵養，微量餵養的方法是1～3mL/次，總量＜15mL/kg/d，持續幾天，用微量泵控制均勻輸注。可選用母乳或早產兒配方奶。其對促進腸道成熟有積極意義，也可預防NEC發生。只要早產兒沒有NEC或腸梗阻等嚴重情況，一般不要輕易禁食。我們建議，如可能對早產兒餵養儘可能採用母乳餵養，必要時可聯合應用母乳強化劑，有利早產兒生長髮育。根據患兒腸道耐受程度，及時調整餵養量，一般早期腸內營養期間，早產兒腸內餵養耐受程度常有不耐受現象，如胃瀦留、腹脹等。一定要有足夠耐心，不斷調整腸內餵養量。此時腸外營養仍然是早產兒主要的營養來源。

五、臨床營養學人才問題

我國長期以來沒有培養營養學專業的本科以上的人才，臨床營養學人才大多在相關的普通外科等專業培養，營養師隊伍相當薄弱，全國醫學院校能培養營養學本科的目前只有6所，每年不足200名。即使全國三甲醫院中的營養科具有本科以上學歷的一般不足50%，嚴重製約學科發展，也不能適應更好為患者服務的要求。我院為了學科發展，於1995年7月率先在國內成立臨床營養科（或臨床營養中心）以醫生主導聯合營養師為全院住院患者提供臨床營養會診、處方、隨訪等服務及學科建設。我們曾對上海有專業化管理和沒有專業化管理的兒童中心進行比較，其EUGR發生率顯著不同。近年全國多家兒童醫院都相繼成立了臨床營養科，也取得了長足進步，但由於各家組成人員不同，醫院長官重視和認識不同，運轉效果不一，還需進一步發展和規範。繼續對已有人員進行培訓提高，使該學科發展能與現代醫學發展相適應。

作者：蔡威

作者部門：上海交通大學醫學院附屬新華醫院