協和醫院怎樣做"子宮內膜癌保育治療"，楊佳欣教授來分享了！

楊佳欣教授傳授「20年」子宮內膜癌患者保育治療的經驗啦！

隨著人們對醫學的要求不斷增高，癌症患者的保育需求日漸突出。過去簡單粗暴的治療手段不再滿足病人的需求，因此如何做好癌症患者的保育問題顯得尤為重要。

2019年6月15日，紅房子論壇暨第五屆復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇在上海跨國採購中心如火如荼地開展著。來自北京協和醫院的楊佳欣教授為大家帶來了題為《子宮內膜癌保育治療北京協和醫院經驗》的報告，一起來看看協和醫院的婦科腫瘤有哪些經驗值得收藏！

前情提要：

• 協和腫瘤婦科中心臨床研究

• 面臨的問題困難

• 今後臨床研究方向

協和腫瘤婦科中心20年臨床研究

在了解治療經驗之前，不妨先來看看子宮內膜癌的發病現狀如何？

楊佳欣教授以北京5年內膜癌發病情況為例：2.5%-14.4%的女性在40歲之前被診斷為子宮內膜癌，而這部分婦女很多還有生育需求。43%的子宮內膜重度不典型增生合併有癌，而20%-52%的內膜不典型增生最終會進展為癌，標準的治療是手術分期。

而隨著醫學技術的不斷發展，長期肥胖高雌激素低孕激素PCOS等病因提示：大劑量孕激素可以使發生病變的子宮內膜逆轉，為保守治療早期子宮內膜癌提供了基礎。

目前，不管是NCCN還是中華醫學會婦科腫瘤分會都頒布了子宮內膜癌保留生育的指南，明確表示

子宮內膜癌保留生育功能的基礎：

2、有強烈的生育需求。

楊教授表示《Gynecologic Oncology》雜誌曾提及，在必要的時候，懷疑宮腔外有病灶，那麼應先行腹腔鏡評估腹腔鏡做淋巴結清掃及雙附件評估，並告知病人充分理解這不是標準治療，並簽署書面知情同意書。

楊教授表示：「很多人認為保守治療要比手術治療容易，但其實保守治療要比手術治療複雜得多，保守治療不僅僅是開個葯就行了，評估、隨訪藥物反應和病人預後都至關重要。」

協和醫院有很多這樣的病人在治療，重度不典型增生有一百多例，內膜癌又兩百多例三百多例的保守治療情況裡，我們時常關注幾個「率」，來告訴患者你有多大幾率成功。

那麼子宮內膜癌患者生育的最佳時間是什麼時候呢？

楊教授也給出了回答。許多惡性腫瘤病人在治癒5年，或者化療停止一年後開始進行IVF，而子宮內膜癌的患者要在疾病緩解區間內努力爭取。

對於子宮內膜癌患者來說，成功妊娠的關鍵因素是IVF。換而言之，自然妊娠幾率極低，若想懷孕，需要輔助生殖技術的幫助。

子宮內膜癌患者保育治療面臨的問題及挑戰

1、方法選擇

楊教授表示，她最開始也是選擇大劑量激素治療，但後來發現肝功能異常和肥胖等因素很難將這一方法貫徹下去。於是，楊教授團隊探索使用GnRH+Letrozole/LNG-IUD的方法治療，這樣的病人結果如何？單中心的結果顯示總體治療效果顯著。

2、複發怎麼處理?

楊教授也提及了一個嚴峻的現狀，那就是：隨著時間的延長，一定還會遇到複發的患者，當這些患者回來，還是呈現高分化、內膜內、年輕有生育需求，沒有宮腔外轉移的疾病狀態，在指南上又符合保守治療，該怎麼辦？

2018年一項研究發現，部分複發的患者還是選擇保守治療。而再選擇保守治療後cr率並沒有初次那麼高。那麼如何將這一現實告知患者，取得知情同意，是臨床醫生需要有所注意的。

那麼對於複發後選擇手術的患者來說，該如何選擇術式？是分期還是全子宮+雙卵管切除呢？在這一問題上，楊教授表示，在手術的方式選擇上有所商榷，因此腫瘤醫生的參與，對患者的管理和診療都有所幫助。

3、生育後何時停止：生育之後，該不該切子宮？

總體切子宮的指征多屬於以下四種：

2、初次cr複發後

3、複發再次接受保守治療失敗

4、合併其他惡性腫瘤

4、部分中分化：三個腫瘤中心病理會診，兩個部門表示高分化，一個部門表示中分化怎麼辦？

楊教授表示，面對這樣的情況，部分中分化的內膜癌要保守治療，協和有10餘例病例經驗。有個別成功病例，但更需要病人知情同意及更嚴密的監測。

5、合併雙癌

內膜癌同時合併卵巢受累怎麼辦？這是個殘酷的問題。

下面是協和醫院的12例雙癌病例。比如第一例病人非常年輕，在經過腹腔鏡評估、淋巴清掃、雙附件清掃，確認陰性才開始治療，但在兩個月後出現了卵巢的腫瘤。

但也有時間比較長的，如下圖紅色，2年後發生：

「12/346的概率，不到4%。」楊教授表示，「醫學概率vs生命，但在每個病人身上就是100%。」

此外，對於腫瘤的病人，也要做好遺傳諮詢。年齡小於50歲的女性患者中Lynch綜合征的發病率為5%-9%。Lynch綜合征女性患內膜癌終生風險40%-60%，患卵巢癌的終生風險為4%-24%。

楊教授小tips：

• 子宮內膜癌疾病本身生物學特點決定：時間有緩，研究分層是根本，分清哪些更和緩哪些更兇險。

• 年齡分層、決策分層，不是結果導向而是治療之利弊分析，是臨床角色，知開始知結束。

今後研究方面

主要分為兩方面：

• 增加分辨能力——哪些內膜癌更適合保留？

• 儘快達到目的——如何成功助孕？

病理是最先需要研究的，從分子病理出發明確哪些內膜癌可以保守治療；其次需要與放射科聯手，多一些核磁標誌物以明確基層清晰程度；此外，把握好pcos患者的治療。

當然，婦科腫瘤醫生在內膜癌保守治療起著至關重要的作用，腫瘤醫生秉承生命優先，時刻做好出現最壞結果的打算，對腫瘤的治療非常關鍵，要以「生命為先」，「保守治療只是緩兵之計」，在整個治療過程中，不僅僅需要整理內膜癌疾病的研究，更需要做好病人全程的乾預和管理，做好社會心理交流，做好多學科亞專業的合作共贏，才能使內膜癌患者有更多的收益。

你們要的彩蛋，收好：

會後楊教授接受了《醫學界》的獨家訪問，大家可以點進去看看，內容非常精彩哦！

參考文獻：

1.Burke W M , Orr J , Leitao M , et al. Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part I[J]. Gynecologic Oncology, 2014, 134(2):385-392.

2.Zhou H, Cao D, Yang J, et al. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Combined With a Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System or Letrozole for Fertility-Preserving Treatment of Endometrial Carcinoma and Complex Atypical Hyperplasia in Young Women.[J]. International Journal of Gynecological Cancer Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 2017, 27(6):1178.

3.俞梅, 楊佳欣, 曹冬焱, et al. 早期子宮內膜癌保留生育功能治療後複發的診治[J]. 山東大學學報(醫學版), 2018, v.56；No.309(05):33-39.

4.李衛華, 曹冬焱, 沈鏗,等. 子宮內膜不典型增生及早期子宮內膜癌保守治療失敗患者臨床分析[J]. 生殖醫學雜誌, 2015, 24(9):697-702.

版權申明

本文原創 如需轉載請聯繫授權

- End -