什麼是子宮內膜增生？應如何治療？

子宮內膜複雜性增生是子宮內膜增生過程中的一個病理表現。

子宮內膜增生是指內膜腺體的不規則增殖，同時伴有腺體/間質比例的增加。是婦科常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變。

按2003年修正版的世界衛生組織（WHO）分類，將內膜增生按嚴重程度分為4個等級：（1）增生內膜；（2）簡單增生；（3）複雜增生；（4）不典型增生。

據臨床觀察，大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變，可隨月經期內膜的剝脫而自然消退，但也可能由單純性增生、複雜性增生、不典型增生，最後發展為子宮內膜癌。根據組織學診斷是否伴有不典型增生對其治療方法的選擇、預後評估有重要意義。子宮內膜增生不伴不典型增生（EH）進展為分化良好的子宮內膜癌的風險為1%~3%，；而單純性不典型增生和複雜性不典型增生發展為子宮內膜癌的概率分別為 8％和 29％，明顯高於前者。

病患表現

早期治療早期發現子宮內膜增生，是減少可能罹患癌症的風險最佳措施。患者常以不規則子宮出血就診，其他癥狀還包括月經血量增多、月經間期出血、雌激素補充治療中無規律的出血以及絕經後子宮出血。

子宮內膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激，對於不孕不育人群來說，許多與不孕相關的疾病及治療都有可能成為子宮內膜增生的風險因素。如：

育齡期婦女長期無排卵或稀發排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；

肥胖女性來源於脂肪細胞的雌激素過多；女性體內的脂肪組織是生成雌激素的重要場所。

長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；

另外，乳腺癌術後接受長期他莫昔芬治療也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。

如何判斷

超音波對子宮內膜增生具有一定的篩查作用，子宮內膜增生的確診依靠內膜組織學檢查，內膜的獲得需要進行診斷性刮宮或宮腔鏡獲取子宮內膜組織，進行病理學檢查。

宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HYS）和定向活檢被認為是診斷子宮內膜增生症的金標準。

在進行試管嬰兒的前期檢查中，大部分的生殖中心已將宮腔鏡作為常規檢查。在不孕症患者中子宮內膜息肉的檢出率較高。由於惡性子宮內膜病變可與良性子宮內膜息肉同時發生，因此行宮腔鏡下切除子宮內膜息肉的同時應切除鄰近內膜組織，均進行病理組織學檢查。HYS 應安排在月經乾淨後卵泡期進行。

治療方法

子宮內膜增生症( EH) 在世界範圍內的發病率均有上升，並且有明顯年輕化的趨勢。由於孕激素的使用，及嚴格的隨訪管理，為有生育要求的子宮內膜增生患者提供了生育機會。因此，子宮內膜複雜性增生，並不是做試管嬰兒的禁忌。

有生育要求的子宮內膜增生的治療

只要有子宮內膜增生病變，在開始進行輔助生殖之前，一定要確定內膜增生已經緩解，因為只有這樣才能保證較高的胚胎著床率和妊娠率。在這個大原則下，生殖醫學醫生要與婦科腫瘤專業的醫生共同參與子宮內膜增生患者的治療管理，其目的在於選擇合適的治療方式及選擇合適的助孕技術的介入時機。

治療方式的選擇，與子宮內膜複雜性增生是否伴不典型增生有關。

而是否能做試管嬰兒，取決於經過藥物治療，子宮內膜是否完全逆轉。內膜完全逆轉的中位時間是6~9個月。

對於不伴不典型增生的情況，藥物治療為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。單純孕激素口服或局部治療（宮腔內左炔諾通釋放系統，曼月樂）為首選。

伴有不典型增生的子宮內膜病變由於存在潛在惡性和進展為內膜癌的風險，應行手術切除全子宮。對於有生育要求，希望保留生育功能的女性，應給予充分告知相關風險。在進行助孕治療之前，應進行全面評估，以除外子宮內膜浸潤癌和可能合併存在的卵巢癌。鑒於保守治療較高的複發率，一旦患者能夠放棄生育力的保留，應進行手術切除子宮。

患者的年齡也是保留子宮的重要的考慮因素。其適應症如下：

①強烈要求保留生育能力；②年齡小於45歲；③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時隨訪並進行定期病理檢查。

藥物治療後的隨訪管理

能嚴格遵醫囑進行隨訪，是有生育要求的患者是否可以採取助孕措施的先決條件。

目前，國內外對隨訪和活檢間隔時間尚無共識。常規的監測隨訪內容主要是進行子宮內膜活檢。

一般採用治療3~6個月後行內膜活檢一次；

在至少有連續2次間隔6個月的組織學檢查結果為陰性後，可考慮終止隨訪；

如果在治療結束後再次出現異常出血，則提示可能複發，建議進行進一步治療。

對於存在複發高危因素的女性，應每隔6個月進行內膜組織學評估，連續2次獲得陰性結果後，改為每年活檢隨訪一次。

子宮內膜病變逆轉後（至少一次內膜活檢轉陰）要儘快考慮妊娠。關於對於助孕措施的選擇，應考慮患者年齡、不孕年限，卵巢儲備功能、既往生育史、手術史、輸卵管病變程度、精液情況、是否合併其他不孕原因等進行等因素。

在2016年2月，英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）和英國婦科內鏡學會（BSGE）聯合發布的《子宮內膜增生管理指南》中，推薦藉助輔助生殖技術，因為與自然受孕相比，它可以提高活產率，並且可以避免子宮內膜增生的複發。