紅房子醫院陳曉軍教授為你講解：《年輕子宮內膜癌保留生育功能的 臨床研究現狀及展》。
年輕女性得了子宮內膜樣癌，如果是在中早期，在啟動保留生育功能治療前，應進行多學科全面評估（包括病理、臨床、影像學及宮腔鏡等）。只有經嚴格選擇的無保留生育功能治療禁忌證的患者，在充分告知其手術切除子宮為首選治療方案以及保留生育功能治療的風險後，方可啟動保留生育功能治療。
6月15日，復旦大學附屬婦產科醫院的陳曉軍教授在紅房子論壇暨復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇上，與大家分享《年輕子宮內膜癌保留生育功能 臨床研究現狀及展》主題演講。以下內容根據陳曉軍教授現場演講整理。
治療前，醫生必須做好這些工作！
陳教授提醒，對有保留生育功能願望的子宮內膜癌患者，開始治療前應進行全面、充分的評估。其中在不切除全子宮的情況下，如何準確判斷肌層浸潤是評估的一大難點。
既往研究的數據顯示，單純利用影像學檢查判斷肌層是否有浸潤存在較大的局限性，陰性預測值僅有47%，對於<3mm肌層浸潤的預測準確更低。
影像宮腔鏡+病理的聯合應用，能夠提高單純影響資料預測的準確度。首先，通過影像學九宮格對於宮腔內病變進行精準定位，然後，在影像學指導下運用宮腔鏡進行精準的一步電切和病理化驗，這樣能夠減少內膜損傷、完整切除病灶、更有效的進行病理診斷。
在陳教授領銜的紅房子團隊經驗中，他們發現，運用「九宮格」定位及測量和「一步電切法」，病理提示存在肌層浸潤的，在全子宮或廣泛全子宮切除術後的最終病理肌層浸潤病理符合率達到100%（5/5）；病理提示無淺肌層浸潤的，治療12月完全緩解率達100%（9/9）。
「雖然研究對象數量有限，但這給予了我們未來探索的信心。」陳教授說，並總結道，目前保留生育功能治療的適應症，需同時滿足以下幾個方面：
（1）診刮後病理診斷為子宮內膜非典型增生，或子宮內膜樣癌Ia期、G1，並經病理專家會診核實；
（2）有強烈保留生育功能的要求；
（3）年齡為40歲及以下，最大不超過45歲；
（4）子宮內膜樣癌病灶局限於子宮，影像學檢查（最好為MRI檢查）無肌層浸潤、附件累及或遠處轉移證據；
（5）無藥物治療或妊娠禁忌證；
（6）有良好的依從性、隨訪條件，能再次行子宮內膜病理檢查。
陳教授提到，隨著臨床實踐的探索，他們也思考了許多新的科學問題，包括：
G2級內膜癌是否可以進行保育治療？
淺肌層浸潤患者是否可以進行保育治療？
以及合併卵巢腫瘤患者是否可以進行保育治療？
通過文獻檢索，發現子宮內膜樣腺癌G2級（局限於內膜層）的完全緩解率與內膜樣腺癌G1接近，CR最高可達到76.5%；但G2會顯著影響完全緩解後的妊娠率，研究發現G1級完全緩解後妊娠率可達90.5%（19/22），但G2僅有9.5%(2/22)；同時，G2-3進行保育治療即保留子宮後，死亡率顯著升高，預後差。
既往報導也發現淺表肌層浸潤完全緩解率尚可，最高可達73.9%（17/23）；但肌層浸潤患者保育治療後複發率顯著增加。對於子宮內膜癌合併卵巢腫瘤的患者，研究發現，內膜癌合併卵巢腫瘤預後較好，5-10年生存率為75%-92.9%；國外及紅房子醫院也有過，內膜癌合併卵巢腫瘤保育治療後成功妊娠的案例。
綜上，雖然G2-3局限於內膜層、肌層浸潤、合併卵巢腫瘤，完全緩解率尚可，但因其妊娠率低、複發率高、死亡率高及臨床實踐有限等局限性，暫不作為保育治療適應症。
如何做保育治療？陳教授分享紅房子經驗了
陳教授與大家分享了子宮內膜癌及非典型個體化治療策略的紅房子經驗:
（一）經典治療方案
答案為大劑量高效孕激素連續使用。包括醋酸甲地孕酮（MA）、醋酸甲羥孕酮（MPA）。與MPA相比，MA治療後患者更容易出現體重增加的副作用。
（二）LNG-IUS
英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）和英國婦科內鏡學會（BSGE）推薦LNG-IUS為子宮內膜非典型增生的首選治療方案。研究顯示，LNG-IUS治療內膜不典型增生的完全緩解率為90%，但治療內膜樣癌的完全緩解率較低，僅為50%左右。考慮其主要在局部釋放高效孕激素，不需每天口服，全身不良反應的發生率較低。血栓高危人群、乳腺癌高危人群可謹慎使用該方案，但其對內膜癌的治療效果低於大劑量孕激素口服。
同時，子宮大小顯著影響LNG-IUS，因為宮腔較大時，可能使得部分子宮內膜無法獲得足夠的藥物從而導致治療失敗，有研究結果提示對IUD無反應的患者中位子宮直徑為1.3cm
（三）宮腔鏡
宮腔鏡一般與其他治療方式聯合使用，一方面能夠進行可視下進行病灶確認，進行全面病灶清除，另一方面能夠最大限度保護內膜。多項研究提示，宮腔鏡聯合其他治療方案（如MA/MPA、LNG-IUS）能夠達到較高的完全緩解率。
在進行宮腔鏡操作時，醫生應當對患者的病變部位和背景內膜進行評估，並進行全面細緻的記錄。在影像學指導下，我們可以通過宮腔鏡全面評估並制定患者的個體化治療策略。
（四）二甲雙胍
二甲雙胍作為輔助治療藥物，可以在部分患者中提高孕激素療效，主要適用於合併胰島素抵抗、單純孕激素治療不敏感的患者，它最常見的不良反應是胃腸道癥狀。
（五）GnRH-a
有研究報導，採用GnRH-a（3.75mg/月，共6個月）聯合LNG-IUS（共1年），治療第6個月和第12個月時子宮內膜非典型增生的完全緩解率分別為90%（18/20）和95%（19/20），早期子宮內膜樣癌的完全緩解率均為8/14。
（六）其他治療方法：
口服避孕藥、芳香化酶抑製劑使用時需嚴格選擇病例。
在各種治療方法的薈萃分析中，宮腔鏡+孕激素的完全緩解率最高，複發率最低。孕激素與IUD相比，孕激素完全緩解率更高、複發率相似。LNG-IUS+孕激素較孕激素單用似乎療效更好。如為複發後治療，孕激素的治療效果較好。
這些因素影響療效！
研究顯示，病灶基底部直徑>2cm是影響療效的獨立預後因素；BMI也是影響療效的獨立預後因素，而且治療後BMI≥25kg/m2，是高複發率的危險因素；胰島素抵抗也會影響保育治療的療效。
由於此類患者因各種因素（如子宮內膜損傷、卵巢功能不良等）自然妊娠率較低，建議積極進行輔助生殖治療。一般不推薦CC+HMG作為一線促排卵方案，因為其促排卵效率較低。有研究促排卵同時使用芳香化酶抑製劑可抑製內膜癌移植瘤增殖。
保育治療患者的妊娠結局受到子宮內膜厚度、治療時長、複發等因素的影響。
一定要提高預防意識！
預防子宮內膜樣癌，特別是部分高危患者應特別提高預防意識。慢性無排卵情況下必須進行預防性治療，可以使用雌孕激素周期性口服避孕藥，使用LNG-IUS；以及其他替代性治療：如MPA、醋酸炔諾酮、微粒化黃體酮等；乳腺癌高危患者，應加用地屈孕酮保護內膜；肥胖患者應保證運動量，適度減重。
治療達完全緩解後，應儘早妊娠
有生育要求的子宮內膜非典型增生和早期內膜樣癌患者，治療達完全緩解後，應儘早妊娠。不同乾預措施對於複發有著顯著不同的作用，其中孕激素能夠有效保護預防複發。如未採用有效預防措施，複發率較高。美國國立綜合癌症網路（NCCN）2019年臨床實踐指南建議，有生育需求的婦女在完成妊娠後儘快手術切除子宮。
子宮內膜非典型增生或早期子宮內膜樣癌患者完成生育後，可選擇手術切除子宮。對於有強烈保留子宮要求、依從性良好、有條件接受預防措施且能夠進行長期有效隨訪的患者，可在充分告知的前提下採取長期的有效預防措施，如LNG-IUS、周期性口服避孕藥、孕激素後半周期治療等，並進行嚴密隨訪。
陳曉軍教授
醫學博士，教授，博士生導師
復旦大學附屬婦產科醫院 黨委副書記
中華醫學會婦科腫瘤分會青年學組 副主任委員
上海醫師學會 婦科腫瘤分會 副會長
上海醫學會婦科腫瘤分會 常委
Journal of Gynecologic Oncology編委
本文首發：醫學界婦產科頻道
報導專家： 陳曉軍教授 復旦大學附屬婦產科醫院
本文作者：紅房子論壇"醫學界婦產科頻道"報導組-11
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