李保：2018~2019年冠心病介入治療進展

冠心病介入治療的發展經歷了四個階段：單純球囊擴張階段、裸金屬支架階段、藥物洗脫支架階段及生物可降解支架階段。近幾年，冠心病介入治療獲得了長足進展，循證證據不斷積累。7月6日上午，在2019年山西省第二十次心血管病學學術會議上，大會主席、山西醫科大學第二醫院李保教授結合國內外最新研究，向廣大參會者分享了2018~2019年冠心病介入治療的前沿進展。

一．可降解支架

新型西羅莫司洗脫生物可吸收支架（NeoVas）作為國產新型生物可吸收支架，採用完全可降解聚合物材料聚乳酸（PLLA）作為支架基體材料，表面噴塗一層完全可降解聚合物載體塗層藥物，載體為完全可降解外消旋聚乳酸（PDLLA），藥物為具有抑製血管平滑肌細胞增生作用的雷帕黴素。NeoVas研究由北部戰區總醫院韓雅玲院士擔任主要研究者。

其3年結果顯示，NeoVas組3年的靶病變失敗（TLF）發生率為6.9%，與藥物洗脫支架組無顯著差異（圖1），支架內血栓形成發生率亦無統計學差異。

此外，3年隨訪時，NeoVas組支架大部分降解，血管壁舒張彈性得到一定程度的緩解，血管運動功能恢復，較金屬支架表現出優勢。NeoVas組術後即刻、1年及3年血流儲備分數（FFR）功能學指標不劣於金屬支架組。

二．穩定性冠心病：藥物治療vs. PCI

1. OBITA研究

OBITA研究是首個在穩定性心絞痛患者中開展的探究冠脈介入治療療效的隨機安慰劑對照試驗，200例嚴重單支病變患者分為PCI組及安慰劑組，研究的主要終點為患者運動時間的改變。

研究顯示，在置入支架6周後，接受支架治療的嚴重單支病變患者與假介入組患者在運動時間、西雅圖心絞痛發作評分方面沒有差異。支架治療組患者運動時間增加28.4秒，假介入組增加11.8秒，沒有統計學差異（圖2）。

此外，研究者使用FFR和瞬時無波形比率（iFR）指導PCI的有效性，觀察終點為應用負荷超聲心動圖評價心肌缺血的改善。結果顯示，術前FFR和iFR水準越低的患者，負荷超聲評分的結果改善程度越明顯。提示FFR/iFR能預測PCI改善負荷超聲心動圖所提示的心肌缺血，FFR/iFR值越低，缺血範圍越大，成功PCI產生的獲益越大。

2. FAME 2研究5年結果

FAME 2研究旨在比較FFR指導下介入治療+藥物治療和單純藥物治療對至少一處以上冠脈血管病變的穩定性冠心病患者預後、安全性、成本效益的作用。

其5年結果顯示，包括全因死亡、心梗及緊急血運重建在內的主要終點事件方面，PCI組與註冊組無明顯差異，兩組風險均明顯低於單純藥物治療組（圖3）。PCI組死亡風險與單純藥物治療組無明顯差異，但前者緊急血運重建風險遠低於後者，心梗風險也相對較低。

FAME 2研究的長期隨訪結果進一步證實了FFR用於指導PCI治療決策的有效性。FFR＞0.8時更趨向於藥物治療；FFR≤0.8時，PCI能夠帶來持續獲益。

三．藥物塗層球囊（DCB）

1. BASKET-SMALL 2研究

這是一項前瞻性、隨機、對照、開放標籤的多中心非劣效性研究，758例患者按1:1隨機分入藥物洗脫支架（DES）組和DCB組，旨在對比DCB與最新一代DES治療小血管病變的療效及安全性。

結果顯示，DCB組和DES組主要終點事件發生率無顯著差異（7.5% vs. 7.3%，HR 0.97，95%CI 0.58~1.64，P=0.918，圖4）。該研究證實，DCB組12個月的主要不良心臟事件（MACE）發生率不高於DES組，達到非劣效性終點，為冠脈小血管病變患者提供一種重要的介入治療選擇。

DCB因為"介入無植入"，突出優勢在於冠脈無永久性植入材料，可能會減少遠期不良事件的發生，期待更長期的隨訪結果。

四．多支血管病變和左主乾病變

SYNTAX研究主要比較左主乾和多支血管病變時PCI和CABG的療效。其5年結果證實，對於三支血管病變患者，SYNTAX評分≤22分時，CABG與PCI療效相當；當SYNTAX評分≥23分時，CABG效果更好。對於左主乾病變患者，SYNTAX評分≥33分時，CABG效果更好；SYNTAX評分＜33分時，PCI療效更好。

五．急性心梗伴多支血管病變的血運重建策略

1. CULPRIT-SHOCK研究

CULPRIT-SHOCK是迄今規模最大的探究合併多支血管病變（MVD）的急性心梗（AMI）伴心源性休克患者最佳PCI策略的前瞻性、多中心、隨機對照試驗。共納入706例合併MVD的AMI伴心源性休克患者（包括STEMI和NSTEMI），隨機分入PCI同期處理非靶血管病變組（351例）、僅處理靶血管病變組（355例）。主要研究終點為30天死亡和/或需要腎臟替代治療的嚴重腎功能衰竭。

研究結果顯示，與同期處理非靶血管病變策略相比，僅處理靶血管病變的PCI策略可顯著降低30天死亡率和/或需要腎臟替代治療的嚴重腎功能衰竭發生率（RR 0.83，95%CI 0.71~0.96，P=0.01）。

2. STEMI多支血管病變處理策略的思考

多支血管病變STEMI患者的血運重建策略目前仍有爭議，完全性血運重建可能減少缺血，但是否減少死亡硬終點仍不確定，故必須確定哪些病變患者可能獲益。

PCI的適宜時間也有待研究。分期PCI可減少對比劑引起的腎功能衰竭，允許抗血小板藥物治療充分發揮療效，故分期血運重建可能更安全。對合併心源性休克的患者，一般僅處理梗死相關動脈，必要時處理非梗死相關動脈的嚴重狹窄或閉塞病變。