心力衰竭患者的——心率管理

醫生匯原創

心力衰竭——是各種病因所致心臟病的終末階段，死亡率高，預後差，始終是國內外醫療研究的重點。心率的變化是心力衰竭發生和死亡的重要預測因子之一，心率的管理對於心力衰竭的治療而言至關重要。那麼，心力衰竭的心率管理分為哪幾種？有哪些控制心率的藥物？用藥原則和適應症是什麼？

心力衰竭：心血管領域尚未被攻克的「堡壘」

在過去的半個世紀，心血管疾病的預防、診斷和管理有了長足的進步，發達國家心血管死亡降低了2/3，ACS、 瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心力衰竭領域是個例外。

目前，全球心衰患者的數量已經高達2250萬人，並且以每年200萬人的速度遞增，該病的5年生存率於惡性腫瘤相當，目前我國有超過400萬心衰患者，佔全球心衰患者的1/4，心衰已成為我國人口死亡的主要原因之一。

心力衰竭的心衰管理

心衰管理包括慢性心衰合併竇性心律治療，慢性心衰合併持續性心房顫動的治療，慢性心衰合併室性心律失常的治療，慢性心衰合併心動過緩和房室傳導阻滯的治療。控制心率的藥物包括β受體阻滯劑、地高辛、伊伐布雷定、非二氫吡啶類鈣拮抗劑以及胺碘酮等。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑具有改善心功能，促使心肌重構延緩或逆轉。所有慢性HF-REF，病情相對穩定，以及結構性心臟病且LVEFs≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌症或不能耐受。長期應用(>3個月時)可改善心功能，提高LVEF。治療4~12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。

β受體阻滯劑治療心衰發揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續用藥2到3個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑製心肌收縮力,可能誘發和加重心衰,為避免這種不良影響,起始劑量須小,遞加劑量須慢。另外，靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。因此，β受體阻滯劑小劑量開始，2-4周遞增，過程和劑量個體化。

β受體阻滯劑分為高心臟選擇性（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）非心臟選擇性(普萘洛爾、索他洛爾)和兼有α和β受體阻滯劑(卡維地洛、拉貝洛爾)。優先選用親脂性、心臟選擇性或無擬交感活性的藥物。常用的β阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。使用原則為從小劑量開始,逐漸增加達最大耐受劑量。

圖：被推薦的三種β受體阻滯劑及其應用劑量

ACEI和β受體阻滯劑孰先孰後的問題?

ACEI和β受體阻滯劑開始應用的時間。過去強調必須應用利尿劑使液體瀦留消除後才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。

ACEI與β受體阻斷劑誰先誰後的問題。兩葯孰先孰後並不重要，關鍵是儘早合用。儘早形成「金三角」。避免發生低血壓、高血鉀症、腎功能損害。可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。

地高辛

洋地黃類藥物通過抑製衰竭心肌細胞膜Na*/K*-ATP酶，使細胞內Na*水準升高，促進Na*-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水準，發揮正性肌力作用。地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。

地高辛適應證( IIa類，B級)：已用利尿劑、ACEI (或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續有癥狀，LVEF≤45%，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。應用方法為0.125，0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半，已應用不宜輕易停用，NYHAI級不應用。

竇房結受體抑製劑-伊伐布雷定( II a/b類，B/C級)：伊伐布雷定是特異性心臟起搏電流(If) 抑製劑，特異性阻斷竇房結起搏細胞動作電位0時相鈉通道，使動作電位舒張期去極化減緩，R-R間期延長。對心肌收縮、心輸出量、冠脈血流、血壓，外周阻力和心臟傳導參數沒有直接影響。有研究顯示，伊伐布雷定使得心衰死亡顯著降低26%。另外，半量β受體阻滯劑聯合伊伐布雷定優於全量β受體阻滯劑，早期聯合，更多獲益。在標準治療ACEI+BB的基礎上，在加伊伐布雷定使心衰患者進一步獲益。

圖：中國心衰指南2014年，慢性收縮性心衰處理流程

伊伐布雷定適用於竇性心律的HF-REF患者，在使用了ACEI (或ARB )、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量，如果心率仍然70次/分，持續有癥狀( NYHA I-IV級) 可加用伊伐布雷定( IIa類, B級)。

伊伐布雷定應用方法為起始2.5mg , 2次/d，最大7.5mg，根據心率調整用量,患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低於55次/min。不良反應為心動過緩、光幻症、視力模糊、心悸、胃腸道不適等。由於臨床實踐經驗較少,均少見。

CCB

慢性HF-REF患者應避免使用大多數CCB ,尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)。因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心源性休克，長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。

對於心力衰竭合併持續性房顫（AF-CHF）患者，AF-CHF研究表明，心室率控制策略與節律控制策略預後相似。首選β受體阻滯劑，因其能更好控制運動時的心室率，也可改善HF-REF的預後。對HF-PEF患者，具有降低心率作用的非二氫吡啶類CCB (如維拉帕米和地爾硫卓)亦可應用。

首選β受體阻滯劑。對不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦地高辛替代。對不能耐受β受體阻滯劑和地高辛的患者，可考慮胺碘酮。對不能耐受β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮的患者，可考慮行房室結消融或起搏治療(儘可能用CRT)。目標心率是心衰患者合併房顫的最佳心室率控制目標尚不明確,建議休息狀態時低於80次/min ,中度運動時低於110次/min。

與心室率控制相比，節律控制並不能減少慢性心衰患者的病死率和發病率。節律控制策略用於具有復律指征,如有可逆的繼發原因或明顯誘因的房顫患者,以及在得到最佳心室率控制和心衰治療後仍不能耐受房顫的患者。如果房顫持續時間超過48 h ,在節律控制前應予抗凝，或行食道超聲檢查除外,心房內血栓之後才能復律。胺碘酮是唯一可應用於HF-REF患者轉復房顫心律的抗心律失常葯。導管消融對心衰患者的作用尚不明確。

有癥狀性或持續性室速室顫，如患者具有較好的功能狀態，治療目標是改善生存率,推薦ICD(I類, A級)。已置入ICD的患者，經優化治療和程式控制後仍然有癥狀或反覆放電,推薦給予胺碘酮治療(I類, C級)。已置人ICD，仍然出現引起反覆放電的室性心律失常，經優化治療、程式控制和胺碘酮治療不能預防者，推薦導管消融術(I類, C級)。不適合置入ICD、已經優化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預防持續的癥狀性室性心律失常複發(IIb類，C級)。對於非持續性、無癥狀的室性心律失常除了β受體阻滯劑，不建議應用其他抗心律失常藥物。合併冠心病患者如有適應證,可行冠狀動脈血運重建術(I類, C級)。

此外，對心力衰竭合併心動過緩及房室傳導阻滯，心衰患者起搏治療的適應證與其他患者相同。不同的是,在常規置入起搏器之前，應考慮是否有置人ICD或CRT/CRT-D的適應證。

綜上所述，靜息心率與生命密切相關，是心血管疾病發生和死亡的重要預測因子之一。病理性心率增快是心血管病死亡率增加的獨立危險因素，心率是反映交感激神經激活的視窗，已經成為慢性心衰治療的新靶點。房顫和充血性心衰( AF-CHF )研究中,心率控制策略與節律控制策略預後相似。心衰患者特別是有LVEF降低的患者，室性心律失常是常見的，預後較差，尋找並糾正潛在的加重及誘發因素，推薦用胺碘酮，必要時植入ICD，治療目標是改善生存率。慢性心衰合併心動過緩和房室阻滯植入常規起搏器之前，應考慮是否存在植入ICD、CRT或CRT-D 的適應徵。