穩定性冠心病，是否需要PCI？

對於穩定性冠狀動脈疾病（CAD）患者，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的恰當適應證和預後獲益仍存在爭議。

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在COURAGE試驗中，PCI聯合最佳藥物治療並不能減少穩定性CAD患者的全因死亡或心肌梗死。根據COURAGE試驗結果，在美國，穩定性CAD患者接受PCI治療的人數已大幅減少。最近的ORBITA試驗報告說，與假手術相比，PCI與冠狀動脈造影明顯狹窄的穩定性患者的運動能力改善無關。

另一方面，在FAME 2試驗中，與單純藥物治療相比，血流儲備分數（FFR）指導的PCI在減少主要終點（全因死亡、心肌梗死和緊急血運重建的複合終點）方面更為有效，試驗結果還表明FFR指導的PCI能更有效地緩解心絞痛。同樣，在DANAMI-3-PRIMULTI試驗和Compare-Acute試驗中，對於穩定的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的非罪犯病變，FFR指導的PCI比單純藥物治療的主要複合終點（包括冠脈血運重建）風險更低。

然而，這三項試驗中支持FFR指導PCI的結果都受到了質疑，因為FFR指導的PCI和藥物治療組之間的主要結果差異主要是由血運重建驅動的，而在死亡率或心肌梗死方面沒有很大差異。可能具有PCI安慰劑效應的開放標籤試驗設計，很可能對兩組血運重建事件的數量產生相反的影響。此外，根據試驗設計，FFR指導的PCI組首次血運重建術的總數比藥物治療組更多，這進一步加重了將血運重建作為主要終點組成部分成的疑慮。

在這個背景下，Zimmermann等在最新一期的European Heart Journal上報告了一項薈萃分析，使用來自三項隨機試驗（FAME 2試驗、DANAMI -3- PRIMULTI試驗、Compare-Acute試驗）的患者數據，比較了穩定性CAD或穩定的STEMI患者在FFR指導下使用新一代藥物洗脫支架（DES）的PCI與藥物治療。中位隨訪35個月，與單純藥物治療相比，FFR指導的PCI與心源性死亡或心肌梗死的複合終點風險顯著降低有關，這主要是由於心肌梗死顯著減少（表1）。

表1 薈萃分析中包含的三項試驗總結

與血運重建相比，心肌梗死是一個更有臨床相關性和相對更「硬」的終點。這一結果將是我們建議許多有明顯病變且FFR≤0.80的穩定性CAD患者行PCI治療的一個理由（圖1）。此外，在DEFER研究中，與單純藥物治療相比，FFR≥0.75的患者行PCI與5年心源性死亡或心肌梗死的累積發生率在數值上相關。因此，FFR是穩定性CAD患者行PCI治療的可靠指標。

圖1 經皮冠狀動脈介入治療穩定性冠狀動脈疾病。FFR在PCI決策中很有用，但仍有許多問題有待闡明。

然而，在實際的臨床實踐中，仍然很少使用基於「生理學」的病變評估（例如FFR），PCI決策通常隻包括直觀的血管造影評估。值得注意的是，有相當一部分患者沒有FFR陽性病變（FAME 2試驗為27%，DANAMI-3-PRIMULTI試驗為31%，Compare-Acute試驗為50%），如果沒有FFR信息，PCI沒有任何益處。

倡導FFR指導的PCI用於穩定性CAD患者還有一些注意事項。儘管心肌梗死的風險顯著降低，但沒有跡象表明FFR指導的PCI策略可以降低死亡率。目前的研究沒有足夠的統計學效力來評估死亡率差異。因此，考慮將心肌梗死作為臨床試驗終點的臨床意義可能是重要的。該研究沒有報告心肌梗死的類型和嚴重程度，這對於充分了解研究結果及其臨床意義非常重要。

既往報導，與無出院後心肌梗死的患者相比，PCI術後發生小面積心肌梗死患者的肌酸激酶水準低於正常上限的3倍，與額外的死亡風險無關。因此，了解FFR指導的PCI可以避免多少大面積心肌梗死是非常重要的。最後，我們可以根據患者的偏好給予單純藥物治療，因為沒有跡象表明FFR指導的PCI策略可以降低死亡率（圖1）。

Zimmermann 等人的研究所提出的問題要多於答案。首先，本研究中5年死亡率相對較低（FFR指導的PCI組為7.0%，藥物治療組為6.5%），表明選擇性的納入低風險患者。對於那些不太可能被納入這些類型的隨機臨床試驗，且可能接受血運重建治療的死亡風險更高的冠心病患者，FFR指導的PCI與單純藥物治療的死亡情況又將會是怎樣呢？其次，改善心絞痛是穩定性CAD患者PCI的重要目標。我們是否應該在有癥狀和無癥狀患者之間採用不同的PCI「閾值」？第三，對處於所謂「灰區」FFR值（0.75-0.80）的患者，什麼是適當的管理策略？第四，老年和非老年患者FFR引導的PCI「閾值」是否應該不同？因此，在穩定性CAD患者中，PCI的適應證仍存在許多問題。

一項正在進行的大型隨機對照試驗——ISCHEMIA試驗，最近完成了對5000多名患者的招募。與上述薈萃分析中三項試驗不同的是，在ISCHEMIA試驗的保守策略組中保留侵入性冠狀動脈造影評估，直到最佳藥物治療失敗，而在侵入性策略組中，推薦FFR用於評估所有狹窄<80%的病變，除非該心肌區域已經存在缺血的非侵入性證據。我們迫切地等待著這一極其重要的試驗結果。

此外，計算機斷層掃描對FFR的持續改善，可能會使很大一部分穩定性CAD患者不再需要侵入性血管造影和侵入性FFR。確定穩定性CAD患者的最佳治療方案還需要進行更多的研究，這是心臟病學一個不斷變化的目標。

醫脈通編譯自：Yoshikawa Y, Kimura T. Percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease: still in equipoise?[J]. Eur Heart J, 2019 Jan 7; 40(2): 187-189.

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