冠狀動脈介入治療知多少——心臟病學總結2018

隨著設備和治療策略的改進，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）領域也在不斷發展。PCI研究強調了恰當的患者和病變選擇以及手術的技術方面。越來越多的證據證明了生理性評估和冠脈內影像學檢查的有效性，將進一步改善日常臨床實踐。通過個體化藥物治療和預防急性腎損傷，提高了急性和長期安全性。本文對2018年發表的PCI重要研究數據進行了總結。

2018年進行的一些可能指導當代實踐的重要試驗

備註：CABG，冠狀動脈旁路移植術；CIN，造影劑腎病；CTO，慢性完全閉塞；DES，藥物洗脫支架；FFR，血流儲備分數；IVUS，血管內超聲；iwFR，瞬時無波形比率；MI，心肌梗死；OCT，光學相乾斷層掃描；OMT，最佳藥物治療；PCI，經皮冠狀動脈介入治療。

2018年，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心胸外科學會（EACTS）聯合發布了新版心肌血運重建指南，新指南在2014年指南基礎上進行了更新（圖 1）。要點包括需要在急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈綜合征（CCS）患者中實現多支冠狀動脈疾病（MVD）的完全血運重建。強烈建議使用SYNTAX評估冠狀動脈疾病（CAD）的解剖複雜性。如圖 2所示，解剖複雜性和糖尿病被認為是PCI和冠狀動脈旁路移植術（CABG）的相對獲益的主要決定因素。與以往的建議一致，鼓勵心臟團隊在會診後對複雜病變選擇最佳的血運重建策略。聯合血管造影和生理指導可以讓預後更好，同時避免了不必要的支架植入。橈動脈（RA）入路和藥物洗脫支架（DES）是首選方法。

圖1 2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南的新內容

備註：CABG，冠狀動脈旁路移植術；MVD，多支冠狀動脈病變；NSTE-ACS，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征；OCT，光學相乾斷層掃描；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；SVG，隱靜脈移植。

圖2 對於穩定性多支病變和/或左主乾病變患者，心臟團隊在在決策PCI和CABG時需要考慮內容

備註：CABG，冠狀動脈旁路移植術；DAPT，雙聯抗血小板治療；EF，射血分數；LAD，左前降支冠狀動脈；LIMA，左內乳動脈；LV，左心室；MVD，多支冠狀動脈病變；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；PDA，後降支；RA，橈動脈Y；RIMA，右乳內動脈。

第四版心肌梗死（MI）通用定義引入了新的概念，包括心肌梗死和心肌損傷的鑒別。該檔案強調了心臟磁共振（CMR）對於心肌損傷確診的價值，並回顧了與心肌損傷和心肌梗死相關的臨床情況。

美國學術研究聯合會-2（ARC-2）共識檔案提供了PCI試驗的標準化終點定義。ARC-2鼓勵在臨床試驗中使用以設備為導向和以患者為導向的複合終點，以檢測研究性治療之間潛在的有意義的差異。

對於大多數CCS患者，與指南推薦的最佳藥物治療（OMT）相比，心肌血運重建主要目的是減輕癥狀。ORBITA研究評估了在單支血管病變的CCS患者中，PCI與安慰劑對患者運動時間增加的影響。在接受6周OMT後，將200名輕-中度癥狀的患者隨機分配到PCI組（105名）或安慰劑組（95名）。6周後，組間運動時間改善無顯著差異（16.6 s，95%CI 8.9-42.0； P = 0.20）。然而，PCI比單獨OMT更有效地減少了誘導性缺血，並且更多患者在PCI後沒有心絞痛發作。ORBITA研究的價值在於強調了PCI研究中安慰劑效應的重要性。

與ORBITA不同，非盲法FAME 2研究顯示，在至少有1處冠脈狹窄[血流儲備分數（FFR）≤0.80]的888名患者中，PCI與OMT相比可降低5年死亡率、心肌梗死或急診血運重建率（13.9% vs. 27.0%；P < 0.001），包括自發性心肌梗死減少（8.1% vs. 12.0%，HR 0.66，95% CI 0.43-1.00；P = 0.049）。

一項患者水準的薈萃分析（來自FAME 2、DANAMI 3 PRIMULTI和COMPARE-ACUTE研究）比較了FFR引導的PCI組與藥物治療組在35個月時心源性死亡和心肌梗死的複合終點。危險比為0.72（95%CI 0.54-0.96），PCI明顯更優（P = 0.02）。兩組間的差異是心肌梗死風險降低所致。

MVD和左主乾病變（LMD）患者的最佳治療策略（PCI vs. CABG）仍存在爭議。目前指南推薦將解剖複雜性和糖尿病作為治療決策的主要決定因素（圖3）。對11項比較PCI和CABG的隨機試驗中11518例MVD或LMD患者的數據進行薈萃分析，也支持這一建議。在MVD患者中，合併糖尿病患者PCI術後5年死亡率比CABG更高（15.5% vs. 10.0%，P=0.0004），而無糖尿病患者則無顯著差異（8.7% vs. 8.0%，P=0.49）。在MVD患者中，較高的SYNTAX評分也與CABG術後更好的預後相關。在LMD患者中，PCI和CABG的5年全因死亡率相似（10.7% vs. 10.5%；P= 0.52），與糖尿病和SYNTAX評分無關。

圖3 在多支病變或左主乾病變患者中，主要血運重建方案的選擇

EXCEL試驗的幾項亞組研究表明，PCI與CABG在LMD中的獲益相似，PCI可減少圍手術期不良事件，包括心肌梗死、急性腎功能衰竭和新發房顫，但CABG降低了晚期心肌梗死和再次血運重建。經過3年的隨訪，PCI和CABG的生活品質也得到了類似的改善，雖然PCI的早期獲益更大。

侵入性診斷工具

1. 壓力衍生FFR

冠脈壓力衍生FFR是功能性評價非侵入性檢查無缺血證據的中度狹窄患者（I類推薦，A級證據）或MVD患者（IIa類推薦，B級證據）病變嚴重程度的標準。瞬時無波形比值 （iwFR）可作為非充血FFR的替代方案。

最近一項對DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART試驗的匯總分析，證實了iwFR和FFR延期血運重建的安全性。iFR GRADIENT登記研究檢驗了iwFR回調測量預測pci術後生理結局的準確性。由於iwFR回調可以準確預測PCI術後的iwFR生理獲益，因此該技術在串聯病變和/或瀰漫病變中尤其有用。與單純血管造影相比，iwFR回調改變了近三分之一患者的血運重建計劃。最新指南支持使用iwFR評估血流動力學相關的中度狹窄（I類推薦，A級證據）。

Van"t Veer等的一項研究顯示，其他舒張期靜息心指數與iwFR相同。新的靜息全周期比率（resting full-cycle ratio，RFR）指數是基於冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈壓力比（Pd / Pa）的無偏識別，與心電圖、界標識別和心動周期內的時間無關。在VALIDATE-RFR研究中，RFR在診斷上等同於iwFR。

近年來，常規血管造影在不使用壓力導絲的情況下估計FFR的，已被證明具有良好的診斷準確性。對包含1842條血管的13項研究進行的大型薈萃分析顯示，血管造影檢查血流動力學顯著病變的FFR準確性與壓力導絲測量的FFR相當。FAST-FFR 試驗納入了301例患者/ 319例病變，使用Cathworks軟體。它已經證實了計算的QFR的穩健性。

2. 血管內超聲和光學相乾斷層掃描

歐洲經皮心血管介入協會（EAPCI）共識強烈推薦在複雜PCI手術期間使用血管內超聲（IVUS）或光學相乾斷層掃描（OCT），特別是用於制定治療方案和優化支架尺寸等。根據ESC血運重建指南，特定患者應考慮使用IVUS或OCT以優化PCI的支架尺寸（IIa類推薦，B級證據）。

在多中心ULTIMATE研究中，與血管造影指導相比，IVUS引導的DES植入術顯著改善了1年的臨床結局。與IVUS類似，特定患者應考慮使用OCT以優化冠脈支架植入（IIa類推薦，B級證據）。Pan-London PCI隊列登記研究數據顯示，與血管造影引導的PCI相比，OCT引導的PCI可改善手術的長期預後，包括存活率。

圖4 血管內成像評價支架植入最佳結果的標準

備註：EEM，外彈性膜；IVUS，血管內超聲；MSA，最小支架面積；OCT，光學相乾斷層掃描。

冠狀動脈電腦斷層掃描血管造影（FFRCT）現已經可通過演算法來估計充血FFR值。ADVANCE登記研究納入了5083名有CAD癥狀的患者，與單獨的CT相比，FFRCT修改了三分之二的患者的治療建議，並與更少的陰性血管造影表現、預測血運重建，以及識別90天內不良事件低風險人群有關。SYNTAX II研究的亞組研究證明了在三支病變的CAD患者中檢測顯著病變和計算「功能性」SYNTAX評分的潛在效用。FFRCT獲得的結果與標準侵入壓力檢測獲得的結果相當。

在SYNTAX III REVOLUTION試驗中，左主乾或三支病變CAD患者，基於FFRCT的PCI與CABG的心臟團隊選擇與常規冠狀動脈血管造影的決策高度一致。FFRCT的大規模隨機試驗已經在籌劃中。

1. 冠脈分叉及左主乾病變

冠脈分叉病變的治療仍然是介入心臟病學的挑戰。雖然採用臨時策略的簡化方法通常是首選，大多情況需要雙支架策略。CELTIC分叉研究表明，複雜的雙支架技術可能與9個月時更好的解決有關。

使分叉治療儘可能簡單也適用於LM分叉的治療。大多數研究表明，與臨時單支架策略相比，雙支架策略的結局更差。然而，FAILS-2試驗證實了用新一代DES治療LM分叉病變的不同雙支架技術的長期預後可能相似。IVUS可能在LM PCI之前、期間和之後特別有用，歐洲分叉病變俱樂部（European Bifurcation Club）建議常規使用。

2. 慢性完全閉塞性病變的治療

大型多中心PROGRESS CTO研究表明，當前慢性完全閉塞（CTO）血管再通技術非常有效，技術和程式成功率分別為87%和85%。在該研究中，CTO PCI與主要院內併發症風險相對較低（3%）有關。為了達到這種成功率，需要使用先進的技術（導絲逆行或順行進入）。在一項隨機試驗中，解剖和再入導管系統技術成功率很高（Cross Boss和Stingray），並不比標準導絲更有效。目前仍然缺乏證明PCI與OMT對CTO臨床價值的確切數據。

EuroCTO研究報告指出，與OMT相比，CTO PCI隨訪12個月後生活品質有所改善和心絞痛減少，但臨床事件無顯著差異。在小型隨機IMPACTOR-CTO研究中，與OMT相比，34例用腺苷負荷CMR評估的可誘導心肌缺血在RCA PCI後顯著降低。接受PCI治療的患者也報告了生活品質的改善。相反，在REVASC試驗中，CTO PCI術後節段性室壁增厚沒有改善。鑒於既往隨機試驗的結果相互矛盾，需要進一步的研究來證明哪些患者可能從CTO PCI中獲益。

3. 小血管及支架內再狹窄

小冠狀動脈病變和支架內再狹窄（ISR）的最佳治療方案仍然存在爭議。BASKET SMALL 2試驗是迄今為止最大規模（758名隨機患者），比較藥物塗層球囊（DEB）和DES治療冠狀動脈小血管（直徑<3 mm）的研究，結果顯示，DEB在12個月時的心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血運重建的複合終點並不劣於DES。因此，在這種情況下可以考慮使用DEB。

相反，RIBS-IV研究隨訪3年結果顯示，與DEB相比，使用依維莫司洗脫支架的心源性死亡、心肌梗死或靶病變血運重建（TLR）率較低。

1. 金屬藥物洗脫支架

儘管當前DES取得了優異的成果，但仍需要更先進設計以進一步消除支架內血栓形成和再狹窄，減少對長期雙聯抗血小板治療（DAPT）的依賴，並改善終身預後。較薄的支架支柱可能是有益的，可以加速內皮化和減少新生內膜生長。

近期一項對10項隨機試驗進行的薈萃分析顯示，與較厚支柱的第二代DES相比，新一代超薄支柱DES（≤65 μm）在1年時的靶病變失敗率（TLF）更低。BIOFLOW-V試驗的2年結果證實，與薄（81 μm）耐用的聚合物依維莫司洗脫支架相比，超薄生物可降解聚合物西羅莫司洗脫支架（Orsiro）的TLF（7.5% vs. 11.9%；P = 0.015）、靶組血管相關MI（5.3% vs. 9.5%；P = 0.01）和TLR（2.6%vs。4.9%；P = 0.04）更低。

在另一項研究中，2488名患者被隨機分配到Resolute Onyx支架（81 μm）組與Orsiro支架（65 μm）組，兩組1年的TLF率相似，較厚支架組的支架內血栓率較低。

Firehawk支架是一種薄支架DES，是目前市場上藥物和生物可吸收聚合物負荷最低的DES。TARGET All Comers試驗證實，Firehawk支架在12月時的TLF和13個月時支架內晚期官腔丟失方面非劣效於Xience支架。

另一個新設備MiStent是一種薄支架DES，由於其獨特的晶狀體結構，使藥物停留時間最長。在聚合物生物降解幾個月後，藥物仍然存在。在DESSOLVE III試驗中，MiStent在1年時非劣效於Xience支架。Guagliumi等最近的一項研究提示，在生物可降解聚合物依維莫司洗脫支架與耐用聚合物佐他莫司洗脫支架治療的患者中，3個月時的癒合反應類似，18個月時新發動脈粥樣硬化的發生率較低。

消除DES聚合物塗層理論上可以提讓藥物輸送更均勻，並避免不良的聚合物反應，從而加快癒合。但是，沒有聚合物，控制藥物劑量和釋放動力學更困難。LEADERS FREE試驗證實，在PCI術後進行1個月雙聯抗血小板治療（DAPT）的高出血風險患者臨床預後方面，無聚合物載體BA9藥物塗層支架BioFreedom優於金屬裸支架。

許多隨機試驗和註冊研究正在進行，旨在研究使用耐用聚合物和生物可吸收聚合物構建的其他耐用支架類型，以及在高出血風險患者中使用新型無聚合物支架同時縮短DAPT時程的安全性和有效性。

2. 生物可吸收支架

生物可吸收支架（BRS）可以避免永久性冠狀動脈金屬DES引起的問題，包括極晚期再狹窄、血栓形成、側支閉塞等。然而，隨機試驗和大型觀察性研究表明，在完全生物再吸收支架使用之前，使用第一代生物可吸收支架在30天和3年內會增加裝置相關血栓形成和TLF的發生率。

該裝置的不良預後可歸因於支柱較厚（157 μm）、力學特性不良和植入技術不佳，特別是在非常小的血管中更明顯。大規模ABSORB IV試驗的一年結果顯示，更謹慎的病變選擇和更嚴格的技術可以降低該BRS缺血事件的風險。由於可吸收支架與傳統金屬DES相比具有較差的中期結果，ESC和EAPCI工作組不建議目前常規使用可吸收支架。

3. 血管通路

橈動脈通路被認為是冠狀動脈造影和PCI的首選。如需進行左側橈動脈穿刺，通過解剖學鼻煙壺左側遠端橈動脈的冠狀動脈通路改良技術已被證明是可行的，並且對於操作者和患者來說可能更舒適。

4. 輔助治療藥物

PCI後DAPT的最佳持續時間仍是大家比較關注的。在GLOBAL LEADERS研究中，ACS及穩定型CAD患者隨機分組接受治療，或者接受替格瑞洛90 mg bid合用阿司匹林100 mg qd 1個月，其後替格瑞洛單葯治療至術後24個月；或者接受標準抗血小板藥物對照治療，即ACS患者接受阿司匹林100 mg qd與替格瑞洛90 mg bid治療12個月，SCAD患者接受阿司匹林100 mg qd加氯吡格雷75 mg qd治療12個月，之後均以阿司匹林單葯治療至術後24個月。替格瑞洛單葯治療在PCI術後24個月預防全因死亡或新發Q波心肌梗死方面並不優於標準療法（3.8% vs. 4.4%，P = 0.07），兩組間支架內血栓形成和主要出血率無顯著差異。

比較DAPT風險獲益比的另一種方法是基於血小板功能檢測來指導治療。在TROPICAL-ACS研究中，與標準的普拉格雷治療相比，PCI術後1年時心血管死亡、心肌梗死、卒中或BARC出血的複合終點，基於血小板功能檢測的從普拉格雷到氯吡格雷的降級抗血小板治療顯示出非劣效性。

關於圍手術期治療，越來越多的證據表明，在PCI期間未使用口服藥物預處理的患者，靜脈注射P2Y12抑製劑坎格雷瑞洛有效。CHAMPION PHOENIX試驗的最新分析顯示，在複雜冠脈解剖的患者中，與氯吡格雷負荷相比，PCI時坎格瑞洛的獲益更大。

關於PCI期間抗凝血酶的使用，最近的歐洲指南降低了比伐盧定對STEMI（從IIa類到IIb類）和NSTE-ACS（從I類到IIb類）的推薦等級。2018年，MATRIX試驗的長期隨訪數據顯示，比伐盧定在減少主要不良心血管事件或不良臨床事件方面，不優於普通肝素。比伐盧定減少32%的BARC 3、5級非CABG相關大出血，這表明它可能會增加手術出血，在這種情況下，PCI術後2-4小時輸注比伐盧定應控制好劑量，以降低支架內血栓形成的潛在風險。

5. 造影劑腎病的預防

在冠狀動脈造影和PCI之前，應常規評估造影劑腎病（CIN）的風險。充分水化仍然是預防CIN的主要方式。在PRESERVE試驗中，對於需要造影的腎臟併發症高風險者，靜脈輸注碳酸氫鈉（與氯化鈉相比）或口服乙醯半胱氨酸（與安慰劑相比）皆不能預防90天死亡、需要透析和腎功能持續下降者的比例。

去年的大量研究極大擴展了介入心臟病學的證據基礎，影響了治療建議和臨床實踐。 這些研究強調了多學科協作，這是優化CAD患者預後所必需的，從非侵入性診斷和基礎醫學治療的最佳實踐開始，到PCI、CABG與保守治療的選擇，再到新的介入設備、藥物和影像學的使用，以及PCI術後管理。在這些進展的基礎上，慢性心血管藥物治療的主要進展（如PCSK9抑製劑降脂治療、抗炎治療、新型抗血栓藥物），有望進一步改善ACS和CCS患者血運重建後的自然病程和預後。

文獻索引：Dudek D, Dziewierz A, Stone G, et al. The year in cardiology 2018: coronary interventions[J]. European heart journal, 2019.