房顫合併其他心律失常如何識別？ |老劉學圖

最近，很多陣發性房顫的病人又再發來到急診室轉復。房顫的心電圖很容易，伴發其他心律失常時你會識別嗎？

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房顫的心電圖

心房顫動，簡稱房顫，是一種不規則的主動性房性異位心律失常，房內肌纖維出現不協調的亂顫，頻率為300~600次/分，僅一部分傳入心室，心室搏動快慢不一，常見於器質性心臟病患者，是常見的心律失常之一。其發病機制包括自律性病灶機制和多子波折返機制，因此臨床上可採用射頻消融治療房顫。

圖1 房顫的發病機制（左：自律性病灶機制；右：多子波折返機制）

房顫的心電圖比較容易識別，對應下面的圖，看看房顫的心電圖特點：

（1）P波消失，f波出現：f波為細小、不規則、頻率300~600次/分的顫動波。

（2）QRS波群形態不一：QRS波群的波幅變化很大，彼此不等，但形態大致相同；QRS波群通常<120 ms，除非預先存在束支傳導阻滯、旁路或差異性傳導。

（3）R-R間距不等：房顫的快速衝動不可能全部下傳心室，因此心室率比心房率慢得多且節律不規則。根據心室率的快慢，房顫分為較慢型房顫、快速型房顫和特快型房顫（以心室率100次/分和180次/分為切點）。

圖2 房顫心電圖（f波）

圖3 房顫心電圖（ST段壓低/T波倒置代表局部心肌缺血或地高辛效應）

房顫合併室性期前收縮

竇性心律時室性期前收縮後面一般有完全性代償間歇，而房顫時室性期前收縮後面的代償間歇無法判定是否為完全性，因此稱為「類代償間歇」。由於隱匿傳導，類代償間歇常長短不一，但一般比房顫的平均R-R間期為長。

圖4 房顫合併室性期前收縮

房顫伴室內差異性傳導

房顫時，由於心室率快而不規則，容易產生室內差異性傳導，形成寬大畸形的QRS波群，與室性期前收縮很類似。

室內差異性傳導是指2次室上性激動相距太近，後一次激動傳至心室時受前一次激動不應期的影響而造成在心室內傳導異常，在心電圖上表現為QRS波群形態寬大畸形。並通常因右束支不應期（比左束支）較長，相距過近的室上性激動易落入右束支不應期中，造成心室除極順序與右束支阻滯時相同，故室內差異性傳導的QRS形態多與右束支阻滯的圖形相同。

房顫時R-R間距絕對不等，使得傳導系統的不應期長度也隨之不同。在一個長R-R間期之後出現的短R-R間期，後一次激動則易遭遇前一次激動的不應期而發生室內差異性傳導，此所謂長周期短配對，又稱為阿斯曼現象（Ashman現象）。圖5中可見長R-R間期後的短間期QRS波（R3）呈現右束支傳導阻滯的表現。

圖5 房顫伴室內差異性傳導（Ashman現象）

圖6 Ashman現象圖解

Ashman現象發生時，前心動周期都比較長，這將引起下一個心動周期心室肌的不應期延長，結果當室上性激動再次下傳激動心室時，則能引起心室內的傳導發生異常，使心室除極的QRS波出現室內差異性傳導。

雖然很多專家學者總結了房顫伴差傳與室性早搏的區別（表1），很多文獻都提供了多種方法，但臨床上二者鑒別仍舊是很難的。

表1 房顫伴室內差異性傳導與室性早搏的鑒別

預激綜合征合併房顫

房顫伴預激綜合征或預激綜合征合併房顫，心電圖多表現為頻率快速且節律不齊的寬QRS心動過速。QRS波群在寬度以及形態上呈多樣性，心室率較快，一般超過200次/分，這點與房顫合併差異性傳導不同，一般只有存在預激時，心室率才會如此快。

圖7 房顫伴預激綜合征

房顫伴預激綜合征的波形與室性心動過速很相似，但實際上還是比較好鑒別的。比較容易鑒別的一點就是看R-R間期，前者極不規則，而後者則相對規則。一看到R-R間期不等的情況，首先應該想到的是房顫。

表2 預激綜合征合併房顫與室性室性心動過速的鑒別

最後需要提示一下，房顫伴預激綜合征或預激綜合征合併房顫可以採用電復律治療，如果嘗試使用抗心律失常藥物，不要選擇洋地黃類藥物！！

房顫伴發其他心律失常不只包括這些，由淺入深，和老劉一起學習心電圖，每次學一點，次次有提高。

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參考文獻：

[1] 張新民. 心電圖講座第8講：心房顫動伴發其他心律失常[J]. 中國臨床醫生, 2011, 39(10): 21-25.

[2] Ed Burns. Atrial Fibrillation. LIFE IN THE FAST LANE. August 1, 2018.