心血管系統疾病丨心律失常

竇性心律失常

病態竇房結綜合征的心電圖表現：

1.持續而顯著的竇性心動過緩（50次/分鐘以下）。

2.竇性停搏或竇房阻滯。

3.竇房阻滯與房室傳導阻滯同時並存。

4.心動過緩-心動過速綜合征，這是指心動過緩-房性心動過速性心律失常交替發作，後者通常為心房撲動、心房顫動或房性心動過速。

5.在沒有應用抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率緩慢，或其發作前後有竇性心動過緩和（或）一度房室傳導阻滯。

6.房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同時間出現一種以上的心律失常。

室上性心律失常

（一）房性期前收縮的心電圖表現及治療

1.心電圖表現 房性期前收縮的P波提前發生，與竇性P波形態不同。如發生在舒張早期，適逢房室結尚未脫離前次搏動的不應期，可產生傳導中斷（稱為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或緩慢傳導（下傳的PR間期延長）現象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態通常正常，亦可出現寬大畸形的QRS波群，稱為室內差異性傳導。

2.治療 房性期前收縮通常無需治療。當有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發室上性心動過速時，可給予洋地黃製劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

（二）心房顫動（簡稱房顫）的心電圖表現及治療：（平均每年出2道題）。

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，且隨年齡增加房顫的發生率亦明顯增加，65歲的發生率在5％～10％。

1.病因

（1）絕大多數見於器質性心臟病患者。最常見的是風心二尖瓣狹窄，其次是冠心和高血壓。此外還見於預激綜合征、縮窄性心包炎、肺心等。

（2）甲狀腺功能亢進也是常見的病因。

（3）洋地黃中毒。

（4）特發性房顫：少數房顫患者經多年觀察未能發現器質性病變基礎，稱為孤立性或特發性房顫，發生原因不明。

2.臨床表現

（1）癥狀：房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/min，病人感到心悸，氣短，並可發生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，病人甚至不覺察其存在。

房顫有較高的發生體循環栓塞的危險。栓子來自左心房或心耳部，附壁血栓的碎塊脫落後可隨循環到周圍動脈引起肢體、腦及腎臟等器官的動脈栓塞；附壁血栓呈球狀而較大時，可堵塞二尖瓣口而引起暈厥，甚至猝死。

（2）體征：（三大特點）

體征：三大特點：心臟聽診第l心音強弱變化不定，心律絕對不規則。當心室率快時可發生脈搏短絀。確診須做心電圖檢查。

發生栓塞時有相應的體征。常常栓塞體循環系統：如腦、四肢及腎臟等。

房顫病人並發房室交界性與室性心動過速或完全性房室傳導阻滯時，其最常見原因為洋地黃中毒。

3.心電圖表現房顫不論個（f波形態大小不致，節律不規則，RR間期絕對不等）
①P波消失，代之以形態、振幅、間距絕對不規則的房顫波（f波），頻率約350～600次/min；②心室律絕對不規則。未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率通常在100～160次/min之間。寬QRS波群伴極快速的心室率（大於200次/min）提示存在房室旁道。兒茶酚胺類藥物、運動、發熱、甲亢等均可縮短房室結不應期，使心室率加速；相反，洋地黃延長房室不應期，減慢房室傳導，減慢心室率；③QRS波群通常形態正常，但振幅並不一致；伴室內差異性傳導、束支傳導阻滯或預激綜合征時，QRS波群增寬、畸形。

4.治療 總的治療原則為：轉復竇律、維持竇律、減慢室率和抗凝治療。

（1）一般治療：針對病因治療並去除誘因，如積極有效地控制甲狀腺功能亢進。

（2）藥物治療：藥物治療的目的是儘可能將房顫轉復為竇性心律，不能轉復者要控制和減慢心室率，改善心功能，並防止心房內血栓形成，減少栓塞併發症，最大限度地減少房顫的危害。

1）轉復竇律（恢復竇性心律）：房顫病人理論上均應考慮復律為竇性心律。但在房顫持續多年或心臟明顯擴大（尤其是左房內徑>45mm），或病因尚未糾正（如心腔機械狹窄未解除）或疑病態竇房結綜合征的患者，復律成功的幾率很小，並且難以維持，不宜強行復律治療。對於近期有過血管栓塞的患者，應充分考慮到復律後心房內血栓脫落的可能。

復律分為藥物復律和同步直流電復律。藥物復律通常採用口服給葯，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復律的成功率均>60％，可酌情選用。無效時可採用同步直流電復律。

2）維持竇律（維持竇性心律）：持續性房顫的患者復律後應選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的維持竇律的藥物，近年來認為胺碘酮似乎更加安全有效。

陣發性房顫是否需要用藥維持竇律，取決於其發作的頻率，發作時伴有的癥狀，以及服用抗心律失常葯潛在的危險。治療的目的在於控制陣發性房顫發作的頻率。通常選用第1類抗心律失常葯（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛爾及胺碘酮。

3）減慢室率（控制心室率）：房顫患者減慢心室率的治療適用於下列3種情況：

①急性房顫或陣發性房顫急性發作，選用靜脈給葯迅速減慢心室率，多數患者在室率控制後血流動力學紊亂得以改善，自行恢復為竇律。強心甙減慢房室傳導可治療心房纖顫。

●持續性房顫，有條件復律者，在復律前選用藥物減慢室率。

●持續性房顫復律失敗或復律成功幾率很小或權衡抗心律失常藥物長期應用危險性較大時，選用藥物控制心室率。

控制心室率藥物的選擇，近年來趨向於選擇鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）和β受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線藥物。不伴有心力衰竭時，地高辛不宜作為控制心室率的首選葯。地高辛主要通過增加迷走神經張力，減慢房室結的傳導速度來控制房顫靜息時心室率。運動時，交感神經張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應期，使得房顫更易持續。目前僅在房顫合併心衰時選用地高辛控制心室率。
4）抗凝治療

復律前後的抗凝：對房顫持續48h以上，或有過栓塞史的患者，應在復律前3周及復律後4～5周使用抗凝劑。若超聲心動圖發現血栓，則應在復律前延長抗凝時間直至複查時沒有血栓方可復律。
高危人群的預防性抗凝：陣發性房顫和持續性房顫的患者具有下列危險因素時應行預防性抗凝：高齡（大於65歲）；高血壓；糖尿病；一過性腦缺血或腦卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。

對無器質性心臟病，年齡<65歲的孤立性房顫的患者很少發生腦卒中，不必預防性抗凝或僅用阿司匹林即可。

抗凝治療藥物的選擇，主要為華法林和阿司匹林，目前多主張盡量使用華法林。

小劑量阿司匹林（75mg）無預防卒中的作用，325mg有一定的效果。華法林治療窗窄，應用時應從小劑量開始，劑量個體化，通過監測凝血酶原時間（PT）調整劑量，以控制PT為對照值的1.3～1.8倍為宜或使凝血酶原的國際標準化率（INR）達到2～3，但對高齡患者適宜的INR為1.6～2.5。

（3）特殊治療：急性房顫伴嚴重血流動力學紊亂時應考慮直流電轉復，迅速恢復血流動力學狀態的穩定。對慢性房顫患者藥物復律無效或不能耐受抗心律失常藥物不良反應者，也可考慮直流電復律。

（4）房顫的治療方法還包括：射頻消融根治房顫、消融房室結後安裝房室順序起搏器，都尚處於探索階段。

（三）陣發性室上性心動過速（簡稱室上速）的心電圖表現及治療

概念：陣發性心動過速是一種陣發性過速而整齊的心律。其特徵是突然發作和突然停止。根據異位起搏點的部位，可分為房性、結性、和室性陣發性心動過速。房性與結性心動過速有時難以區別，常統稱為室上性心動過速。

病因：陣發性室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征。

誘因：包括運動、過度疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

癥狀：室上性陣發性心動過速，突然發作，心率增快至每分鐘150～250次，可能持續數秒，數小時或數日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎或心率超過每分鐘200次，可能表現無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。

發生機制：陣發性室上性心動過速：有房室折返和房室結折返兩種，前者發生機制為房室旁路參與，後者發生機制為房室結雙徑路。

1.心電圖表現①心率150～250次/分鐘，節律規則；②QRS波群形態與時限正常，但發生室內差異性傳導、原有束支傳導阻滯或預激綜合征時，QRS波形可不正常；③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置），並與QRS波保持恆定關係；④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作。

5.治療 急性發作期：
①刺激迷走神經，包括單側頸動脈竇按摩（嚴禁雙側）、Valsalva動作、誘導噁心、將面部浸於冰水內等措施；
②藥物選用腺苷或維拉帕米靜脈緩慢注射。如患者合併心衰、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。
③毛花苷丙（西地蘭）靜脈注射對伴有心功能不全患者可作首選；
④普羅帕酮、β受體阻滯劑靜脈注射也能有效終止心動過速；
⑤合併低血壓者可應用升壓藥物（如苯福林、甲氧胺或間羥胺），通過反射性興奮迷走神經終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。
⑥食管心房調搏術常能有效終止發作。
⑦當患者出現嚴重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無效，應立即進行同步電復律。已應用洋地黃者不應接受電復律。
預防複發：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導管消融能根治心動過速應優先考慮應用。

室性心律失常

（一）室性期前收縮的心電圖表現及治療

（1）心電圖表現：室早闊（QRS波群寬大畸形，代償完全）
①提前發生的QRS波群，時限>0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。②室性期前收縮與其 前的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恆定。③室性期前收縮後出現完全性代償間歇。
2.治療

①無器質性心臟病：患者如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發生室性期前收縮，可首先給予β受體阻滯劑。 ②急性心肌缺血：目前不主張預防性應用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死時，早期應用β受體阻滯劑。急性肺水腫或嚴重心力衰竭並發室性期前收縮，治療應針對改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質紊亂。
③慢性心臟病變：避免應用IA類藥物治療心肌梗死後室性期前收縮，可選用胺碘酮、β受體阻滯劑。

（二）室性心動過速（簡稱室速）的心電圖表現及治療

1.心電圖表現（1）心電圖表現：室速就是室早多（QRS波群寬大畸形,連續出現, 100～250次/分）
①3個或以上的室性期前收縮連續出現；②QRS波群形態畸形，時限>0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次／分鐘，心律規則；④P波與QRS波群無固定關係，形成房室分離；⑤通常發作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波，可作為確立室性心動過速與室上性心動過速鑒別的最重要依據。按室速發作時QRS波群的形態，可將室速區分為單形性室速（形態恆定不變）和多形性室速（形態多變呈尖端扭轉型），QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。
2.治療 原則：①有器質性心臟病或有明確誘因應首先給以針對性治療；②無器質性心臟病者發生非持續性室速，如無癥狀或血流動力學影響，不必使用藥物治療；③持續性室速（發作時間大於30秒）發作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療；④有器質性心臟病的非持續性室速（發作時間小於30秒）亦應考慮治療。

終止室速發作：室速患者如無顯著的血流動力學障礙，可選靜脈注射利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮（心功能正常時）、氟卡胺（心功能正常時）或索他洛爾（EF大於30%），也可用直流電復律。已發生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，應立即拳擊心前區、直流電復律或心室起搏治療。洋地黃中毒引起的室速不宜應用電復律，應給予苯妥英鈉等藥物。

心臟傳導阻滯

（一）房室傳導阻滯的心電圖表現

①一度房室傳導阻滯：每個心房衝動都傳導至心室，但PR間期超過0.20s。房室傳導系統的任何部位發生傳導緩慢，均可導致PR間期延長。QRS波群形態正常者，房室傳導延緩部位幾乎都位於房室結內，極少數為希氏束。

②二度Ⅰ型房室傳導阻滯：（Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，P波與QRS漸遠至脫落）
PR間期進行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；相鄰RR間期呈進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內的PP間期＜正常竇性PP間期的兩倍。

③二度Ⅱ型房室傳導阻滯：（Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，脫落前RR間期基本相等）
心房衝動傳導突然阻滯（無QRS波群），但PR間期恆定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。2：1房室阻滯可屬第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認為Ⅰ型阻滯。

三度房室傳導阻滯：Ⅲ度阻滯各顧各（P波與QRS均規則，但相互無關聯）
律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。心房與心室活動各自獨立，互不相關；心房率快於心室率，心房衝動來自竇房結或心房異位節律（房性心動過速、心房撲動或心房顫動）；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位於希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩定；如位於室內傳導系統的遠端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增寬，心室節律亦常不穩定。

三度房室傳導阻滯的治療心室率過慢者，給予阿托品（0.5～2.0mg靜脈注射），可提高心室率，適用於阻滯位於房室結的病人。異丙腎上腺素（1～4μg/min靜脈滴注）可用於任何部位的房室傳導阻滯，但應用於急性心肌梗死時要十分慎重，因為可能導致嚴重的室性心律失常。對於癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應及早安置臨時性或永久性人工心臟起搏器。

心血管系統疾病

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