應用炙甘草湯臨證經驗體會

作者 /江淑安 劉明

炙甘草湯

別名復脈湯（《傷寒論》）。

處方甘草12克（炙）生薑9克（切）人蔘6克 生地黃30克 桂枝9克（去皮）阿膠6克 麥門冬10克（去心）麻仁10克 大棗30枚（擘）

功能主治益氣養血，滋陰復脈。治氣虛血弱，虛羸少氣，心悸心慌，虛煩失眠，大便乾結，舌質淡紅少苔，脈結代；虛勞肺痿，久咳不止，涎唾甚多，咽燥而渴，痰中有血，心悸、心煩，少氣，失眠，自汗盜汗，脈虛數。

用法用量上藥九味，以清酒10毫升，加水800毫升，先煮八味，取300毫升，去滓，內膠烊消盡，溫服100毫升，一日三次。

備註方中重用炙甘草甘溫益氣，通經脈，利血氣，緩急養心為君；人蔘、大棗益氣補脾養心，生地、麥冬、麻仁、阿膠，滋陰養血為臣；桂枝，生薑、清酒溫陽通脈為佐。諸葯合用，溫而不燥，滋而不膩，共奏益氣養血，滋陰復脈之功。

摘錄《傷寒論》

1.應用炙甘草湯體會

炙甘草湯，又名復脈湯，方出自《傷寒論》，主治心陰心陽兩虛所致的「脈結代，心動悸」。臨床上用於功能性心律不齊，期外收縮，心房顫動，傳導阻滯等引起的「脈結代，心動悸」證有較好療效，筆者常用之。但亦聞及反映本方運用效果不好者，分析起來，在運用時除辨證要準確外，方劑的用量、煎服法、配伍等正確與否，對於保證療效關係甚大。

處方藥量要大

處方藥物完全相同，由於各味藥物用量大小不同，臨床收效亦不同。炙甘草湯亦然。

現在臨床使用炙甘草湯的劑量和方劑學介紹的用量多是：炙甘草12克，生薑6克，人蔘（或黨參）6克，生地30克，桂枝10克，阿膠10克，麥冬10克，火麻仁10克，大棗10枚。這些用量多偏小，臨床往往難以奏效，或奏效緩慢難現。究竟用多大劑量合適，筆者認為必須遵照《傷寒論》的用量使用。

《傷寒論》的原劑量是炙甘草四兩，生薑三兩，人蔘二兩，生地一斤，桂枝三兩，麥冬半斤，阿膠二兩，麻仁半升，大棗30枚。合現在的劑量應是多少呢？湖北中醫藥大學學者認為《傷寒論》中漢代的一兩折今為8克，一升折今為60~80毫克或18~30克；中國中醫科學院學者認為《傷寒論》中漢代的一兩折今為13.92克，一升折今為198毫克；上海中醫藥大學柯雪帆等對前述幾種摺合法進行討論分析後，根據對現藏中國歷史博物館東漢「光和大司農銅權」和現藏南京博物館東漢「永平大司農銅合」等衡器、量器的考證，得出《傷寒論》中漢代的一兩折今為15.625克，一升折今為200毫升。這些摺合法誰是誰非，暫未定論，以筆者臨床運用炙甘草湯處方用量大而效果好和柯雪帆摺合法折算《傷寒論》中炙甘草湯的藥物用量與自己處方用量相近的情況，認為目前運用《傷寒論》中的方劑用量應以柯雪帆的摺合法為妥。

筆者用炙甘草湯的用量是：炙甘草60克，生薑45克，黨參30克，生地60克，桂枝30克，阿膠30克，麥冬45克，火麻仁30克，大棗30枚。柯雪帆摺合演算法炙甘草湯的用量應是：炙甘草62克，生薑47克，人蔘31克，生地250克，桂枝47克，阿膠31克，麥冬125克，火麻仁60克，大棗30枚。二者用量比較接近。

兩年前筆者曾治一陳姓「心動悸，脈結代」的病人，四診後符合炙甘草湯證，遂按現行方劑學介紹的用量使用之。服20餘劑卻療效不顯著，細思之，辨證無誤，用藥無更，為何無效呢？百思不解之際，遍覽期刊雜誌以求啟發，然偶在一篇治驗啟發之下，覺得用量過小，難以取勝於久病。遂增大用量（即上述介紹的筆者的用量），葯下6劑，諸證皆平。後遇是炙甘草湯證服炙甘草湯效差者，每增大用量，顯然效佳。增大用量的原因，一是可能存在劑量換算問題，過去的換算方法致使用量過小，須質疑；二是炙甘草湯證的病人多病程長久，氣血虛弱，陰陽兩虧，且多治療服藥較久，非輕劑所能中病。

甘潤須與辛燥並用

仲景方劑的特點是配伍精專，每一味藥物都有其用場，隨便更易都會影響療效。炙甘草湯中以炙甘草為主葯，用以養脾胃補中氣，益氣血生化之源；以人蔘、生地、阿膠、麥冬、火麻仁滋陰補血；生薑、大棗調和脾胃；以桂枝通心陽；清酒通絡利脈。藥物是甘潤、辛燥並用，使滋陰而不致膩滯，通陽而不致傷陰，此其配伍之妙。

筆者體會方中如缺阿膠一味，則桂枝之辛燥難製，病人每易葯後胸煩，必須減桂枝之量；或改用薤白以通陽；或以他葯代阿膠，當推太子參為好。太子參性平柔潤，能益氣養陰，又能製桂枝之辛燥。曾治一男性病人，年五十，形體肥胖，血壓正常。症見：心動悸，脈結代，甚時胸閉胸痛，伴自汗出，口乾欲飲，頭昏，四肢發涼，面色少華，睡眠多夢。處以炙甘草湯，因藥房缺阿膠，遂減桂枝之量，並加用太子參30克，葯後諸證減輕。後筆者出差，他醫代診，仍用炙甘草湯，但見其四肢發涼，遂加大了桂枝之用量，並未加用太子參和其他養陰之品，葯後患者反映心胸煩躁較甚，口乾亦增。待筆者差返重新接治後，仍改用前方（減桂枝量，加太子參），胸煩消失，諸證平息後出院。

不可忽視煎服法

炙甘草湯的煎服法，《傷寒論》中記載是：「九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。」正確的煎服法對於保證療效亦是十分重要的。筆者發現近人使用炙甘草湯多不講究煎服法，恐是影響療效的原因之一。

筆者用炙甘草湯的煎服法是：取水1500毫升，文火慢煎，至諸葯快要煎好時，加入白酒20~40毫升或丹參酒20毫升，再共煎30分鐘後取汁600毫升，分2~3次溫服。酒如加入過早會隨蒸汽全部揮發，達不到所需要求，故這一點必須注意。在病房曾接治一「心動悸，脈結代」病人，查閱前醫所用炙甘草湯的辨證及處方均正確無誤，就是效果不佳。在煎藥室察訪時，發現未依法煎劑，亦未加入白酒。遂示其依法煎劑，每劑葯加入丹參酒20毫升，仍是前醫處方，後效果顯然不同。

2.崔應珉炙甘草湯臨證經驗

吾師崔應珉，出身中醫世家，自幼隨父習岐黃之道，業醫三十餘載，治病無數。余有幸侍診多年，崔應珉教授經方運用靈活精當，效若桴鼓。炙甘草湯是《傷寒論》治療「心動悸，脈結代」的名方。現就其臨證經驗略述於此。

炙甘草湯氣血陰陽俱補

查找方劑教材，炙甘草湯均列為補益劑，但有的載入補血劑中，有的納入氣血雙補劑名下，其論亦仁者見仁，志者見其志。縱觀全方由九味葯組成：炙甘草12g，生薑9g，桂枝9g，人蔘6g，生地黃50g，阿膠6g，麥門冬10g，麻仁10g，大棗10枚。組方法度嚴謹，陰陽合和協調。方中炙甘草具有「通經脈，利血氣」的功效，出任方中主葯，故以之名方；輔以生地、阿膠養心血，麥冬滋心陰，麥冬與生地配伍補血之力更著。李時珍在《本草綱目》中就有應用生地和麥冬熬成膏後治療血虛的記載；人蔘、大棗益心氣，補心氣而能補心陰；同時用麻仁潤血脈，且麻仁與阿膠相伍，又增加了滋陰生血之力，合主葯以益心氣而養心血；佐以桂枝、生薑，性味辛溫而溫心陽通經脈；加白酒同煎，更增強通陽復脈之效；薑棗重用調和陰陽，使氣血流通，脈始復常。該方的組方規律可分為陰、陽、氣、血四組。其陰葯為生地、阿膠、麥冬、麻仁；陽葯為桂枝、生薑；氣葯為人蔘、大棗；血葯為地黃、阿膠。全方配合，養心陰，通心陽，益心氣，補心血。誠如王綿之所說：「它溫陽而不燥，補氣而不壅，滋陰補血而不膩，陰陽互相配合，氣血互相配合，能夠強心復脈，所以它是個氣血陰陽俱補的方劑。」《千金方》因其治心脈失常，故又名「復脈湯」。

臨證可據其氣血陰陽偏頗而調適

清代喻嘉言謂此方為「治邪少虛多，脈結代之聖方」，這裡的「邪少虛多」即指氣(陽)陰(血)而言，亦即炙甘草湯所治療的心律失常必須是虛損證候。崔應珉臨證時遵其要旨，對風心病(二尖瓣狹窄、閉鎖不全)、冠心病、肺心病、高心病等所致的心律失常、早搏、及其他室性早搏、房顫等療效滿意。要點是以虛為主，氣虛血弱，心神失養，心動悸，脈象或結脈或促脈，甚或代脈，或參差不調，或細小虛數，舌苔薄，甚或無苔，舌質嫩，或淡嫩不澤，或瘀點，瘀斑，舌透紫氣等證。若痰食阻滯、瘀血凝結、水氣凌心、汗出陽虛之心動悸、脈結代，非此一方所能概治，故另有它方。臨證時，必須充分注意陰陽之間的相互關係而加以靈活運用。患者偏於心氣不足，心悸氣短，當以炙甘草為君，重用人蔘；若偏於陰血虛損，可以把地黃、麥冬重用；心陽不足者，桂枝、生薑重用。對溫熱病後期陰虛引起的心悸，當用吳鞠通加減復脈湯，減去方中溫陽、助陽的葯。因溫病後期長時間高燒消耗了真陰，病變以陰虛、氣虛為主；其後吳氏還擬訂了一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯，方皆出於仲景，但又有異於仲景，其匠心獨運可見。由於本方益氣養血，滋陰和陽，扶正祛邪，所以臨床上還可用於治療消化性潰瘍、腦震蕩後遺症、肩周炎、複發性口瘡、眼斜視等，其適應證廣泛的原理是該方具備了陰陽調節的三個特徵：即固本性、二相性和整體性，所以針對廣泛，專一性小。

關於藥量輕重問題

原方中炙甘草用量為四兩(12g)，確定了主葯的位置，仲景方中甘草用至四兩的還有甘草瀉心湯，這裡的甘草也是主葯，《傷寒論》中凡是作為君葯、主葯的甘草的用量都大。這兩個方中的甘草都是益氣的功效。臨床實踐證明，大劑量比小劑量效果好。汪機臨床運用炙甘草60g，生薑45g，黨參30g，生地60g，桂枝、阿膠各30g，麥冬45g，麻仁30g，大棗30枚。崔應珉用炙甘草一般為10～15g，亦常取效。

方中大棗用至30枚，居《傷寒論》、《金匱要略》諸方用大棗之冠。而本方中藥味用量之中堪與比肩者，惟生地黃30g，大棗「補少氣、少津液」(《神農本草經》)，生地黃「主傷中，逐血痹」(《神農本草經》)，「通血脈，利氣力」(《名醫別錄》)。大棗、生地黃為輔助甘草「通經脈，利血氣」。嶽美中指出：「此方以膠、麥、麻、地、草、棗為補益營血，以參、棗、桂、酒為補益衛氣，使陽行陰中，脈得以復，則已有領會。唯用陰葯則大其量，而陽藥用量反不及其半，這正是關鍵處。陰葯非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必須借陽葯主動者以推之挽之而激促之，才能上入於心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。」因此，他主張生地黃重用48g，加水酒濃煎，汁多氣少，就可濡潤血脈，滑利而不滯。另王笈等報導：本方生地黃、麥冬劑量較小時，對心臟血管的擴張有抑製作用，然而對期前收縮的療效，在很大程度上和生地用量有關。對一般較輕的期前收縮，使用一般劑量或可有效，但對頑固而頻繁的期前收縮效果較差，其原因是生地用量不足。當生地量增大到75～100g，對頑固而頻繁的期前收縮患者用藥10天后即可收效。

崔應珉在使用生地達30g左右時，每見腹瀉之苦。囑令生地先煎30分鐘以上，再入它葯或加入炒山楂30g同煎，可收脈律復整而不致瀉之效。

注意水酒同煎法

《傷寒論》原方中載：「以清酒七升，水八升，水酒同煎，十五升而取三升，乃文火久煎，候其藥力盡出，取濃汁原味之意。」而今以水煎而舍清酒，似嫌不合仲師原義，影響療效的發揮。一是取清酒(亦可用黃酒)作為使葯，能貫通百脈，流通氣血，使經絡流貫，引諸葯更好的發揮作用。一是把酒作為一種較好的溶媒，在一定的溫度下，使諸葯中有效的成分儘可能溶解出來，至取得三升時，清酒已揮發將盡，可見酒對藥物起一個溶媒作用。正如清代醫家柯韻伯說：「地黃麥冬得酒良。」

麻仁、棗仁之爭論

炙甘草湯中用麻仁，還是應為棗仁尚存爭議。因為是治心動悸、脈結代的方劑，顯然棗仁養心安神療效顯著。周鳳梧將方中的麻仁常改為柏子仁或加酸棗仁，效果更好。心悸甚者，還可加入琥珀、硃砂(合為末沖服)等重鎮安神葯。關於改用棗仁和柏子仁，王綿之指出：「這裡面就是個寒溫的不同。棗仁清虛熱，但是本身並不涼，這是因為可以補肝膽，所以可以清虛熱。柏子仁是涼的，可以清心熱。這裡用棗仁可以補、可以潤，還可以補脾養心。」崔應珉在臨證時常常柏子仁與酸棗仁等量並用，采瀉南補北之法，取水火共治之意，每獲良效。

I 本文摘自《中國中醫藥報》2009年第3229期。

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