多不飽和脂肪酸與阿司匹林保護心血管的地位會動搖嗎?

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ASCEND研究結果出爐，或將撼動ω?3與阿司匹林作為心血管疾病預防用藥的地位?

一、ω?3多不飽和脂肪酸

ω?3廣泛存在堅果及深海魚中，科學家發現ω?3能夠清除心血管中的膽固醇及毒素，保護心血管健康。不同人群的觀察性研究證明，每周攝入1~2次魚類能夠降低心血管疾病的發病風險。同時，臨床指南推薦補充ω?3作為冠心病的二級預防策略。

但近期發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的ASCEND研究似乎顛覆了這一認知，研究者認為糖尿病患者補充ω?3並不能降低血管不良事件的發生風險，這一結果直接將ω?3置於水深火熱之中。

圖1：ASCEND研究結果發表於NEJM

二、阿司匹林

阿司匹林作為醫藥史上三大經典傑作之一，最早作為止痛藥廣泛應用於臨床，目前作為心血管疾病的一級預防用藥。早在2009年，美國預防工作組認為，當患者服用阿司匹林預防心血管疾病的受益高於出血風險時，則可以用來預防不良事件的發生。而我國也對規範使用阿司匹林進行了專家共識，並有嚴格的用藥指征。

同樣的，ASCEND研究直接否認了阿司匹林的昔日地位，認為它預防血管不良事件的同時造成主要出血事件的發生率明顯增高，對阿司匹林作為心血管疾病一級預防用藥的地位提出質疑。

圖2：ASCEND研究結果發表於NEJM

ω?3，是否能夠繼續留在保護心血管健康的舞台？

ASCEND研究招募了15,341名40歲以上未確診心血管疾病的糖尿病患者，採用最小化隨機分組。脂肪酸組每天攝入1g ω?3膠囊（包含840mg ω?3），安慰劑組給予同等劑量的安慰劑，觀察兩組發生的不良事件，平均隨訪7.4年。主要結局是複合血管不良事件（包括非致命性心肌梗死或卒中，短暫性腦缺血發作或血管性死亡，排除已確診的顱內出血）。

結果發現，安慰劑亞組的ω?3指標無變化（基線值6.6%，隨訪2.5年後為6.5%），而脂肪酸亞組則從7.1%升高到9.1%（相對增長32.5%）。（ω?3指標--測量紅細胞中EPA[二十碳五烯酸]和DHA[二十二碳六烯酸]的含量以表示脂肪酸含量）

脂肪酸組和安慰劑組發生主要血管不良事件無差異[689(8.9%) vs. 712(9.2%); 比值比(RR), 0.97; 95%CI, 0.87-1.08; p=0.55]。

圖3：兩組間發生主要血管不良事件無差異

同時發現，兩組繼發其他血管不良事件或血運重建無差異[882(11.4%) vs. 887 (11.5%); RR, 1.00; 95%CI, 0.91-1.09]。

圖4：兩組繼發其他血管不良事件或血運重建無差異

同樣，兩組間全因死亡率無差異[752(9.7%) vs. 788(10.2%); RR, 0.95; 95%CI, 0.86-1.05]。

研究者認為，糖尿病患者是否能夠通過補充ω?3來預防血管不良事件的發生仍存在疑問，推薦人群增加魚類攝入的研究均是基於觀察性證據，而多數臨床隨機試驗卻否定了它的結果，那麼魚油對於糖尿病患者的心血管是否有益？仍需要大量的臨床研究來進一步證實。

能作為心血管疾病的一級預防用藥嗎？

阿司匹林作為心腦血管疾病一級預防用藥，其地位是堅不可摧的。2009年的一項薈萃分析結果表明，阿司匹林使患者血管不良事件的發生風險降低12%，但出血風險將增加50%。但這項研究中糖尿病患者只有4%，且研究納入的人群較廣泛，出血事件的報導尚不明確。

ASCEND研究對阿司匹林在糖尿病患者中應用的益處和風險作出了權衡，該研究評價每日服用阿司匹林腸溶片對糖尿病患者預防心血管疾病的有效性和安全性。

仍是上述15,480名40歲以上未確診心血管疾病的糖尿病患者隨機分組，阿司匹林組每天服用1次阿司匹林腸溶片（100mg），安慰劑組給予同等劑量的安慰劑，平均隨訪7.4年。主要結局指標是複合首發嚴重血管不良事件（非致命性心肌梗死或卒中，短暫性腦缺血發作或血管性死亡，排除已確診的顱內出血）和首發出血事件（顱內出血，眼底出血，消化道出血或其他嚴重的出血）。次要結局指標是其他嚴重血管不良事件或血運重建。

研究發現，阿司匹林組發生主要血管不良事件明顯低於安慰劑組[658(8.5%) vs. 743(9.6%); RR, 0.88; 95%CI, 0.79-0.97; P=0.01]。