預防心血管事件，依然離不開阿司匹林這個「百年老葯」

2018年9月，歐洲心臟大會在德國慕尼黑召開。在這次會議上，兩項阿司匹林預防心血管疾病的前瞻性臨床研究：ARRIVE研究和ASCEND研究公布了結果。結果表明：阿司匹林並不能降低心血管疾病中等風險的患者患心血管疾病的可能性。

結果發表後，不少媒體和一些所謂的「自（zhen）媒（guang）體（gao）」開始用「長達40年的錯誤」，「走下神壇的阿司匹林」這樣的題目報導這項研究。

」百年老葯「阿司匹林真的」走下神壇「了嗎？

阿司匹林誕生於1898年，是一個歷史悠久的葯。它和我們常用的布洛芬、對乙醯氨基酚等退熱葯，同屬於一類叫做非甾體類抗炎葯（NSAIDs）的藥物，具有退熱、鎮痛和抗炎的效果，最早作為止痛藥和治療關節炎的藥物使用。

上世紀70年代，科學家們發現阿司匹林有抗血小板聚集的作用。當血管壁上的粥樣硬化斑塊發生破裂的時候，血管的內表面出現破損，血液中的凝血系統就會立即啟動，形成血凝塊堵住破損的地方，而這個系統啟動的第一步就是血小板聚集。如果服用了阿司匹林，血小板就無法有效地聚集，凝血系統無法啟動，就不會形成血栓堵塞管腔了。

1989年，哈佛大學的研究者們公布了一項關於阿司匹林預防心肌梗死的大型研究報告，發表在著名的《新英格蘭醫學雜誌》上。這項研究是一項雙盲，安慰劑對照研究，納入了超過2萬名40歲以上，身體健康的男性醫生，他們都不曾被診斷過心肌梗死，心絞痛，卒中等心腦血管疾病。這些醫生志願者們被隨機給予每天325mg阿司匹林或安慰劑，隨訪5年後的數據顯示，服用阿司匹林的一組醫生首次心肌梗死的發生率降低了44%。因此，哈佛大學的研究者們認為，阿司匹林能夠預防「首次心肌梗死」的發生。

然而，阿司匹林的作用只是在粥樣硬化斑塊破裂的時候，預防管腔內形成血栓以及血栓造成的血管堵塞，進而預防突發的心肌梗死。這雖然與哈佛大學的研究結果一致，但動脈粥樣硬化斑塊的形成，是由於高血壓、糖尿病、高脂血症、吸煙、肥胖等多種危險因素共同作用的結果，服用阿司匹林並不能阻止粥樣硬化斑塊的形成。

因此，「吃阿司匹林預防心臟病」的說法並不準確，阿司匹林的作用是預防突發的心血管事件。就好像你已經走上了動脈粥樣硬化的懸崖峭壁，阿司匹林就是路線兩邊的欄杆，攔著不讓你失腳掉下去。

由於阿司匹林這樣「治標不治本」的作用機制，在隨後幾十年中，越來越多的臨床研究揭示，在不同人群中使用阿司匹林，所能達到的效果並不相同。

對於之前曾經診斷過心血管疾病的高危患者，比如已經得過心肌梗死，中風，一過性腦缺血發作，心絞痛，外周動脈疾病，以及做過心臟搭橋手術和心臟支架手術的患者，長期服用阿司匹林能夠顯著降低再次發生心肌梗死，中風等心血管事件的可能性。超過十餘萬患者參與的大型薈萃分析數據證實，每1,000個曾患心血管疾病的患者服用阿司匹林超過2年，就能減少36人再次發生心肌梗死、中風等心血管事件。

因此，目前各國指南都一致推薦，已經診斷心血管疾病的患者，在可耐受的情況下，都需要長期服用阿司匹林，這種治療策略被稱為「心血管疾病的二級預防」。

既然有二級預防，就還會有一級預防。

沒錯，心血管疾病的一級預防是指，只有心血管疾病的危險因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血症等，但還沒有真正發展為冠心病、心肌梗死、中風的情況下對心血管事件的預防。阿司匹林是否也能用於心血管疾病的一級預防呢？

前文提到的1989年哈佛大學的研究，探索的就是這個問題的答案。雖然哈佛大學這項研究獲得了令人滿意的結果（預防首次心肌梗死的發生），但後來更多的研究並沒有能夠得到一致的結論。

比如20世紀90年代一項在女性健康志願者中進行的研究，就沒有發現阿司匹林能夠降低心血管事件的風險。而薈萃分析研究發現，儘管阿司匹林能夠降低發生「首次心肌梗死」的可能性，但是並不能降低發生「卒中」的可能性，還可能因為阿司匹林導致的出血而增加發生「腦出血」的可能性。計算下來，阿司匹林並不能做到降低這些人群的總體死亡率。

另一方面，從20世紀80年代到現在，除了使用阿司匹林降低心血管事件的風險，醫生們還通過更多的臨床研究發現，積極控制血壓，篩查和管理糖尿病和高脂血症，採用他汀類降脂葯延緩動脈粥樣硬化進展，綜合這些治療手段能夠更加有效地降低心血管疾病的風險。這就好比我們在山門處就設立關卡，控制病情，盡量不要走到懸崖峭壁上去，這樣就不會將自己置於危險的境地。

今年歐洲心臟大會召開之際，筆者有幸在現場聆聽研究者們報告ARRIVE研究的結果。主持ARRIVE研究的J.Gaziano教授就講到，並非是我們對阿司匹林的認識有誤，而是在規範地控制血壓，血糖和血脂的基礎上，心血管疾病總體風險也已經大幅度下降，使用阿司匹林能夠進一步降低突發心血管事件的餘地已然微不足道。我們需要探索的是，是否需要更早，更積極地對血壓，血糖，血脂等心血管疾病危險因素進行控制，是否還有其他方法可以從源頭進一步降低心血管疾病風險。

因此，在各國的心血管疾病治療指南中，推薦阿司匹林作為心血管疾病一級預防的強度在逐漸下調，隻建議在心血管疾病風險非常高的少部分患者中使用。

然而，2016年的《中華內科學雜誌》刊登了一篇文章，報導了我國高血壓患者服用阿司匹林的現狀，受訪人群覆蓋了全國22個省市46家醫院的門診患者。該文章的調查數據顯示，國內的高血壓患者使用阿司匹林的情況普遍不規範：在心血管病一級預防的人群中，需要阿司匹林治療的高危患者僅有三分之一使用阿司匹林，而不需要阿司匹林治療的中低危患者卻有五分之一在使用。這其中的原因卻不能單單歸咎於患者：教科書更新周期漫長，部分醫生知識結構陳舊，科普知識更是信源龐雜，讓人無所適從。

無論如何，是否使用阿司匹林，需要根據每個人的病情做出個體化的決策。即使是針對同一個體，隨著年齡的增長和病情的進展，以及醫療水準的不斷進展，治療方案和用藥也是在不斷變化之中。保持與醫生的密切溝通，做出當下最符合自身利益的決策，就不會被各種誇張無稽的謠言所困擾。