JAMA：低劑量阿司匹林一級預防，臨床實踐中怎麼做？

近年來，阿司匹林一級預防的新研究不斷湧出，之前醫咖會推送過一篇文章「心血管病一級預防：起起伏伏伏伏的阿司匹林」中，盤點了眾多知名研究，感興趣的小夥伴可以點擊鏈接查看。近期，JAMA上又發了一篇專家觀點，從臨床實踐的角度講述「低劑量阿司匹林一級預防」。

早期研究表明，阿司匹林可降低首次心血管事件的發生率可高達20%，但2018年發表的3項臨床試驗（詳見下文）表明，阿司匹林導致心血管事件減少的程度僅為中等，但要承擔相應的阿司匹林致出血風險。這些試驗的本意是澄清早先的疑問，但卻引發了持續不斷的爭議。這些研究給出的建議略有不同，從一級預防謹慎使用阿司匹林到放棄使用阿司匹林。

最近的AHA/ACC預防指南建議，「在心血管疾病一級預防中不應常規使用阿司匹林」，且僅限於在CVD風險高且出血風險低的患者中使用。

這些新發現為審查阿司匹林一級預防提供了新的方向。

選擇潛在益處大於危害的治療方法。
從患者的角度出發理解治療的益處和傷害。
優先選擇需治療人數（NNT）較小的治療方案。
建議從NNT較小的亞組患者中起始治療。
使用患者共享決策（SDM），特別是在藥物的潛在益處和危害不明確的情況下。
採取包括藥物和非藥物策略在內的全面預防措施。

回顧一下近期的研究

ASPREE試驗（PMID：30221595）納入了健康的老年參與者（n = 19114；平均年齡74歲），並隨訪4.7年。

與安慰劑相比，阿司匹林並沒有顯著降低心血管疾病事件的發生（阿司匹林：10.7/1000人年 VS 安慰劑 11.3/1000人年；HR為0.95 [95% CI, 0.83-1.08]），但增加了出血的風險（阿司匹林：8.6/1000人年 VS 安慰劑 6.2/1000人年；HR, 1.38 [95% CI, 1.18-1.62]）和全因死亡率（阿司匹林：5.9% VS 安慰劑 5.2%；HR, 1.14 [95% CI, 1.01-1.29]），主要死因為癌症。這一發現與之前的試驗以及2018年的另外兩項試驗相矛盾，必須謹慎解釋。

ASCEND試驗（PMID：30146931）納入糖尿病患者（n = 15480；平均年齡63歲），並隨訪7.4年。

與安慰劑相比，阿司匹林減少了嚴重心血管事件的發生（阿司匹林：8.5% VS 安慰劑 9.6%；RR為0.88[95%CI，0.79-0.97]）。然而，大出血的發生率增加（阿司匹林：4.1% VS 安慰劑 3.2%；RR為1.29 [95% CI,1.09-1.52]）。

ARRIVE試驗（PMID：30158069）納入了心血管疾病中等風險但沒有糖尿病的參與者（n = 12546；平均年齡64歲），並隨訪5年。

在預防首次心血管事件發生方面，阿司匹林與安慰劑沒有顯著差異（阿司匹林：4.29% VS 安慰劑 4.48%；HR為0.96 [95% CI, 0.81-1.13]）。儘管針對的是中等風險患者，但ARRIVE試驗發生的CVD事件比預期的要少。

最新的一項Meta分析（PMID：30667501）（詳見醫咖會：JAMA新發Meta分析，再次聚焦阿司匹林一級預防！）將這些研究與10項早期試驗結合分析發現，與安慰劑相比，阿司匹林對CVD結局有改善作用（阿司匹林：60.2/10000人年 VS 安慰劑 65.2/10000人年；NNT=24；HR 0.89 [95% CI, 0.84-0.94]），但是伴有顯著的出血風險（阿司匹林出血比例：23.1/10000人年 VS 安慰劑16.4/10000人年；HR 1.43 [95% CI, 1.30-1.56]）。儘管在過去的試驗中，長期的隨訪已經證明了阿司匹林對結直腸癌有預防作用，但該Meta分析並沒有發現這種作用。

分步走的實踐策略

阿司匹林一級預防的用藥決策取決於醫生和患者間對用藥危害和益處的討論，詳見下圖1：

第一步：評估患者的基礎理解能力以及參與問題討論的興趣。

第二步：圍繞關鍵問題對患者進行教育，個體化評估患者的CVD風險和審查危險因素。

第三步：評估患者對相關問題的偏好。

圖1. 低劑量阿司匹林一級預防的策略

CVD風險高、出血風險低，且患者想要避免CVD事件發生，可以開始或持續服用阿司匹林。10年心血管風險>15%的患者可考慮起始阿司匹林治療；10年心血管風險>10%且服用阿司匹林10年以上的患者可考慮繼續阿司匹林治療；出血風險低且強烈想避免心血管事件發生的患者，可能會降低阿司匹林的使用限制；75歲以上的患者需單獨考慮治療策略。

以下情況應該停用阿司匹林：CVD風險低（10年CVD風險<5%），出血風險高，或患者明確想要避免出血的發生。

通過增加其他藥物以及生活方式乾預的綜合預防策略可以擴大CVD一級預防的範圍和增強其有效性（如圖2）。

圖2. 預防心血管疾病的綜合策略

討論

新的臨床試驗表明，阿司匹林在預防首次心血管事件方面的作用有所降低，還存在相當大的出血危害。阿司匹林一級預防的決定，應取決於患者疾病/不良事件發生風險和患者偏好。識別出哪些患者需要停葯還是一個有待研究的課題。臨床醫生既不應一刀切放棄阿司匹林一級預防，也不應在沒有充分考慮其危害的情況下使用它。有選擇性地將阿司匹林與其他藥物聯合使用，並改善患者的行為，這種綜合預防策略值得考慮。

參考文獻：JAMA. 2019 Jun 28. doi: 10.1001/jama.2019.8388.

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-ykh

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