踐行中國心血管疾病預防指南，迎接心血管預防轉捩點到來——ARRIVE/ASCEND/GLOBAL LEADERS研究有感

2018年ESC大會重磅公布了三項阿司匹林有關的研究，兩項為一級預防研究（ARRIVE和ASCEND），一項為二級預防研究（GLOBAL LEADERS），引起學術界熱議。筆者將結合既往研究結果以及現行指南推薦，重新審視阿司匹林在心血管疾病預防中的作用。

作者簡介：
李小鷹，中國人民解放軍總醫院心血管內科主任醫師、教授。

阿司匹林一級預防的循證證據在近30年來不斷湧現，截至ARRIVE和ASCEND研究發布之前，已經有11項研究，涉及118445例患者，對其心血管一級預防的作用進行了探討。2009年ATTC薈萃分析顯示，阿司匹林一級預防顯著降低非致死性心肌梗死23%（95%CI：0.69-0.86）。2016年USPSTF對11項研究的匯總分析顯示，阿司匹林降低非致死性心肌梗死風險22%（95%CI：0.71-0.87）和全因死亡風險6%（95%CI：0.89-0.99），小劑量阿司匹林顯著降低非致死性腦卒中14%（95%CI：0.76-0.98）。此次新發布的ARRIVE和ASCEND研究在此基礎上，又進一步補充了阿司匹林一級預防在低危人群和糖尿病患者中的作用，並且有一些新的亮點和發現。

阿司匹林一級預防並非受益於所有人，一級預防的基本原則是獲益風險平衡。ARRIVE研究主要結果顯示阿司匹林未降低主要心血管複合事件，阿司匹林4.29% vs安慰劑4.48%， （P=0.6038），但該研究結果並不意外。

研究最初計劃納入10年CHD 風險10-20%的中危人群（採用美國Framingham和歐洲SCORE、PROCAM綜合評估），但實際研究人群的10年心血管風險不足9%（阿司匹林組8.43%，安慰劑組8.80%），受試者實際處於心血管低風險水準，這主要可能與受試者已經接受了較好的血壓、血脂等綜合管理有關，因此不能反映阿司匹林在心血管中高危患者的獲益。

同時，ARRIVE研究顯示，阿司匹林未增加總體/嚴重不良事件，僅增加了輕微消化道出血（0.97% vs 0.46%，P=0.0007），這一結果亦與既往薈萃分析保持一致，且輕微出血在臨床上是可防可控的，全面防控的情況下將進一步增加阿司匹林臨床凈獲益。因此，臨床事件中，應該由醫生和患者共同評估其心血管風險、出血風險，並加強消化道出血的防控，在10年ASCVD風險高危人群中正確使用阿司匹林進行一級預防。

ASCEND：明確了阿司匹林在糖尿病患者一級預防的獲益

既往POPADAD研究顯示阿司匹林未能降低糖尿病患者心血管事件（阿司匹林18.2% vs 安慰劑18.3%，P=0.86），JPAD研究同樣得到陰性結果（動脈粥樣硬化事件：阿司匹林5.4% vs 安慰劑6.7%，P=0.16）。對糖尿病患者一級預防的研究進行薈萃分析，阿司匹林顯著降低了主要不良心血管事件10%（P=0.031）。

此次ASCEND研究提示，阿司匹林顯著降低糖尿病患者嚴重血管事件風險12%（阿司匹林10.8% vs 安慰劑12.1%，HR=0.88，P=0.01），重申了既往薈萃分析的結果，是阿司匹林在糖尿病一級預防證據的新補充和證實。ASCEND作為迄今為止評價小劑量阿司匹林對糖尿病患者（1型和2型）心血管事件一級預防影響的最大研究，大大肯定了阿司匹林在糖尿病患者中的獲益，為阿司匹林在糖尿病患者的一級預防力添新證。

GLOBAL LEADERS研究雖然提出了心血管病二級預防的抗栓新策略，但結果顯示長期替格瑞洛單葯治療並無額外獲益（2年內全因死亡或非致死性Q波心肌梗死：3.81% vs 4.37%，RR=0.87，P=0.073），反而增加呼吸困難（13.8% vs 6.5%，P<0.0001）和停葯風險（依從性：77.6% vs 93.1%），因此不能改變目前臨床抗栓治療策略，並且進一步證實了阿司匹林二級預防基石地位不可動搖。

我國是心血管疾病大國，心血管疾病預防現狀不容樂觀，心血管病患病率持續上升，人群危險因素控制情況並不理想。近30年來，我國人群高血壓、糖尿病、血脂異常患病率均快速增加，其中高血壓作為最重要的危險因素，《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，2012年18歲以上居民高血壓患病率高達25.2%，而控制率僅13.8%。為更好控制疾病流行，2017年中國心血管病預防指南提出了心血管疾病一級預防六大措施（生活方式乾預、血壓監測與控制、血脂監測與控制、血糖監測與控制、低劑量阿司匹林治療和房顫患者卒中的一級預防），並對冠心病、卒中和外周血管疾病分別做出了相應的二級預防措施推薦。

阿司匹林在心血管疾病一級預防中應基於個體風險，中國心血管病預防指南基於我國ASCVD長期隊列研究制定了具有中國特色的心血管危險評估工具，以準確評估我國人群的心血管風險，同時對阿司匹林的一級預防使用人群做出了明確推薦：

（1）10 年ASCVD 風險≥10%；

（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發病史）、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）；

（3）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3 項危險因素中的至少2 項：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲；

（4）慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73 m-2；

（5）不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55 歲，早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65 歲發病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。在二級預防中，阿司匹林仍是抗血小板治療的基石，無禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林（75-150mg/d）治療。

另外，心血管疾病是需要長期甚至終生治療的慢性病，在對患者身心造成沉重打擊的同時，還帶來了巨大的經濟負擔。阿司匹林價格低廉，證據充分，具有良好的藥物經濟學效益，更符合我國國情，適合長期治療。反思目前心血管病流行及預防現狀，踐行中國指南，臨床工作者共同努力，一定可以迎接心血管病轉捩點的早日到來。

總結：心血管疾病是我國死因之首，但我國的心血管疾病防治現狀並不理想，最新中國指南給出了具有中國特色的心血管疾病防治策略，其中指出心血管疾病一級和二級預防均需要阿司匹林的參與，這與最新三項阿司匹林有關的研究結果可謂是遙相呼應。