左主乾閉塞所致急性心肌梗死的急診PCI治療策略

左主乾急性閉塞是急性心肌梗死（AMI）中最嚴重的臨床類型，約佔接受冠脈造影AMI患者的1%左右，病情兇險，病死率極高。在第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018）上，解放軍昆明總醫院心內科楊麗霞教授分享了左主乾閉塞所致AMI的急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療策略。

由於溶栓治療往往不能獲得滿意的再灌注效果，而且急診冠狀動脈搭橋術在國內極少開展，因此，急診PCI治療往往成為左主乾急性閉塞的唯一選擇。對於合併心源性休克的患者，策略性開通血管，有可能減輕或避免嚴重再灌注損傷導致的循環崩潰。

表1 左主乾閉塞急診PCI的治療難點及建議

1. 選擇合適的PCI患者

?TIMI血流＜3級

?心源性休克或者致命性心律失常

?冠狀動脈旁路移植術（CABG）風險大

?如果TIMI血流3級或血流動力學穩定，需考慮的因素包括：血流動力學支持、解剖因素、技術因素（GC尺寸、抽吸、支架）、左主乾以外的血管病變情況、左室功能、卒中風險、合適的DES（再狹窄不是考慮的重點）、外科團隊的配合（技術水準及意願）

2. 術前準備及技術策略制定

?合理運用血小板IIb/IIIa受體抑製劑（大量血栓或雙抗預處理不充分）

?血流動力學支持：儘早使用IABP、ECMO

?簡單處理策略，恢復血流是目標

?合理使用缺血後適應

3. 造影操作細節

?入路選擇：懷疑左主乾閉塞者優選股動脈，但須預留IABP入徑

?造影體位：頭位、足位、蜘蛛位（三分叉）

?造影劑推注輕柔、量小

?儘快完成造影

4. PCI技術操作

（1）指引導管

?尺寸：造影前預計為左主乾閉塞者，首選經股動脈途徑及7F指引導管；已經橈動脈完成造影后才明確為左主乾閉塞者，若預計6F指引導管可以完成PCI，則首選6F指引導管

?類型：左主乾開口及體部閉塞者可首選JL，末端閉塞者首選強支撐力指引導管，如EBU/XB，具備一定操作經驗者可選擇AL

（2）導絲

?兩條：LAD、LCX

?首選軟導管

（3）血栓抽吸

?無保護左主乾急性閉塞多為血栓性病變，應首選血栓抽吸

?注意防止血栓脫落至遠端和重要分支栓塞：「啄木鳥」式推進抽吸導管，防止快速推進抽吸導管將血栓推至遠端或分支；避免用力推注造影劑，「冒煙」評估為主

（4）預擴張

除非明確排除了高度狹窄，由單純血栓導致的急性閉塞，原則上不主張直接支架，應進行預擴張。

?球囊：2.0/2.5 mm半順應性，鈣化病變選擇非順應性球囊

?造影劑稀釋比例＜1:1，以滿足「快速充盈、快速減壓」的需要

?壓力：6~8 atm，以球囊無壓跡為原則，不推薦高壓，防止廣泛撕裂波及主動脈竇或分支

?時間：＜10 s，快速充盈、快速減壓

?評估：球囊可以順利通過病變且無明顯阻力

?嚴重鈣化病變擴張不滿意，應及時轉為旋磨

（5）是否應該植入支架？

?原則上左主乾急診PCI應該植入支架

（6）支架選擇

?開口和主乾病變：管狀、閉環

?分叉病變：開環、柔順

（7）支架釋放

?＜10 s，12~16 atm，確保貼壁良好

（8）前三叉病變策略

?無論是單純血栓抽吸，還是使用單支架或雙支架，原則是越簡單越好，首要保證優勢血管的前向血流

（9）評估

?合併心源性休克：恢復血流是硬道理，避免追求完美

?血流動力學穩定者：儘可能減少技術上的隱患

（10）小結

?為最大程度減少支架植入後亞急性血栓的形成，左主乾支架植入應使用較高的壓力，支架植入時間＜10 s，壓力12~16 atm

?對於左主乾開口及中部的病變，應將支架近端放置在冠脈開口外0.5~1 mm處，用16~18 atm高壓擴張，使開口外支架呈喇叭狀

?關鍵在於準確判斷病變長度，並選擇支架

表2 不同部位左主乾病變對支架的要求