不是所有冠脈病變都能放支架，這 4 種情況更要慎重！

目前，我國冠脈介入治療技術越來越成熟。僅 2018 年我國冠脈介入例數便已達 91 萬之多。

那麼，所有的冠脈病變都應該放支架嗎？既然用了反問句，就說明並不是所有的冠脈病變都需要植入支架。下面幾種情況，植入支架時請慎重，甚至不要植入支架。

一、肌橋

在肌橋內不要放支架，這是一個老生常談的問題。

大家也都知道肌橋內不能放支架，因為植入支架後冠脈易發生破裂穿孔，但是在某些情況下肌橋不明顯時，大家往往會大意，從而植入支架，導致嚴重後果。

比如前降支中段存在嚴重狹窄病變時，這時候肌橋變得不明顯，如果不認真查看造影結果，匆忙植入支架就會導致冠脈穿孔。

再比如前降支閉塞病變，球囊擴張開通前降支後，由於長期的血管閉塞剛開通後血流灌注不足，肌橋表現的也不是十分明顯，有可能誤導我們，忽視肌橋的存在，植入支架。

以上兩種病變會讓肌橋變得不明顯，我們一定要仔細查看造影的結果，仔細觀察植入處有無肌橋，一定不要在肌橋內放支架。

下圖為一例嚴重前降支肌橋，可見收縮期血管出現嚴重狹窄。

二、鈣化病變

冠脈介入界有一句流行語：「天不怕地不怕，就怕冠脈有鈣化」，可見冠脈鈣化有多嚴重。

對於冠脈病變的處理，一定要慎重。一是預擴張容易導致冠脈破裂，二是病變不易被充分擴張。如果處理鈣化病變，一定要給予充分的預擴張，必要時應用高壓球囊、切割球囊以及旋磨，沒有充分預處理的病變，千萬不要植入支架，否則就會導致支架膨脹不良，支架內急性或亞急性血栓形成，導致嚴重後果。

下圖為一例冠心病不穩定型心絞痛患者，冠脈造影可見前降支瀰漫性病變，近中段鈣化伴嚴重狹窄。患者支架植入一周後發生急性前壁心梗，複查造影示支架植入處閉塞，考慮支架貼壁不良導致亞急性支架內血栓形成。

三、高負荷血栓的急性心梗

急性心梗最高效的救治方法是急診 PCI 治療。如果急性心梗造影后發現病變處血栓負荷嚴重，建議給予單純的球囊擴張恢復血流即可，或抽吸血栓。

不建議即刻植入支架，因為植入支架後極易發生慢血流或無複流，給患者帶來二次傷害。血流恢復後，給予抗凝、抗栓治療 7-10 天后，複查造影再決定是否植入支架。

下圖為一例急性下壁心梗患者，造影可見右冠中遠段閉塞，球囊擴張後可見血栓負荷嚴重，未植入支架，抗凝、抗栓治療一周後複查造影可見血栓已基本完全溶解。

四、冠脈病變遠端血管纖細

在臨床上，可以觀察到極個別患者冠脈嚴重病變以遠血管纖細，造影顯示血流灌注差，此時近端最好不要植入支架，因為植入支架後儘管近端的嚴重病變解除了，但血流到遠端後不能儘快排空，導致血流不通暢，就容易導致近段支架植入處血栓形成。

下圖為一急性前壁心梗患者，心梗一周後造影可見前降支閉塞，球囊擴張閉塞段後造影可見遠段血管纖細，植入支架後遠段血管仍纖細，血流差。支架植入 5 天后在家發生猝死，猝死原因考慮可能與支架內亞急性血栓形成有關。

以上四種情況如果植入支架，一旦發生植入後的併發症，如果搶救不及時，會危及生命，即便有時搶救及時，有可能也會給患者帶來嚴重危害。

參考文獻

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編輯：江一

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