臨床見聞丨早期腸內營養對患者免疫與營養狀態及術後感染的影響觀察

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胃腸道手術患者因術中的大量血液和蛋白質丟失，術後營養物質攝人受限，分解代謝增加，機體極易出現負氮平衡。因此術後早期給予營養支持，補充足夠熱量、蛋白質以及其他營養物質，對胃腸道手術患者來說具有重要意義，也逐漸受到臨床醫師的關注。營養支持根據給予途徑不同分為腸外營養和腸內營養，大量文獻報導，長期腸外營養可造成腸細菌移位及全身炎性反應綜合證等嚴重併發症。

近年來，眾多臨床工作者提倡術後早期(24h)給予腸內營養，但早期腸內營養能否儘早促進患者康復，尚需進一步臨床觀察。為此，筆者選取2010年1月-2012年6月我院收治的186例行胃腸道手術患者為研究對象，觀察早期腸內營養對胃腸道手術患者術後免疫和營養狀態以及術後感染的影響，現報導如下。

一、資料與方法

選取2010年1月-2012年6月我院收治的186例行胃腸道手術的患者為研究對象，按照入院順序隨機均分為觀察組和對照組各93例，觀察組患者男56例，女37例，年齡32～85歲，平均(62.1±1.4)歲，原發疾病：胃癌41例，結腸癌37例，直腸癌15例。對照組患者男51例，女42例，年齡36～82歲，平均(60.4±1.1)歲，原發疾病：胃癌38例，結腸癌39例，直腸癌16例。所有患者術前均未接受營養支持，術前排除糖尿病、肝硬化等疾病，均不合併心腦血管等重要臟器功能障礙。兩組患者在性別、年齡、原發疾病等一般資料方面比較差異無統計學意義。

觀察組：患者在常規抗炎補液治療基礎上在術後24h後給予腸內營養支持治療。患者常規術前準備，置鼻腸管，手術過程中應避免鼻腸管滑脫，完成食管一胃吻合後，將鼻腸管放至Treitz韌帶＞10cm或胃空腸吻合口輸出襻下20～30cm處，確保鼻腸管通暢。術後24h內腸鳴音恢復後，先通過鼻腸管緩慢注入5糖鹽水250ml，觀察患者有無明顯腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應。若患者狀況良好，可取500ml腸內營養混懸液用5糖鹽水500ml稀釋後緩慢經鼻腸管滴注，滴注速度10～20ml/h，注意觀察有無胃腸道不良反應，逐漸加快滴速至40～50ml/h，給予腸內營養12h後改為營養液500ml直接經鼻腸管滴注，24h後增至1000ml，48h後每日增至1500ml，連續給予7d，同時根據患者情況隨時調整滴速和用量，不足的液體量由外周靜脈補充。術後7d後停止腸內營養，囑患者進流食，逐漸恢復飲食。

對照組：患者給予常規外周靜脈點滴治療。患者常規術前準備，置胃管，術後待排便排氣後拔出胃管，逐漸恢復飲食。

腸內營養液為由蛋白、植物脂肪、麥芽糊精及適量大豆多糖膳食纖維素製成的混懸乳化液體，每500ml含蛋白質20g、脂肪19.5g、碳水化合物61.5g、膳食纖維7.5g、礦物質2.5g、維生素150mg。

二、結果

兩組患者營養狀態比較：觀察組和對照組術前PA、Alb、TP和BW比較差異無統計學意義。術後對照組PA、Alb、TP和BW下降，而觀察組營養指標均上升，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組營養狀態比較見表1。

兩組患者免疫狀態比較：觀察組與對照組術前免疫指標比較差異無統計學意義。觀察組患者術後10dIgG、IgM和IgA上升，而對照組下降。兩組免疫狀態比較見表2。

兩組患者術後感染髮生率比較：觀察組患者術後感染髮生率低於對照組，差異有統計學意義(χ2-4.70，P＜0.05)。見表3。

三、討論

腸道發揮消化吸收功能依賴於腸黏膜屏障的完整和上皮細胞的正常代謝。腸黏膜屏障由腸上皮及其細胞間緊密的連接和黏膜上皮表面的黏液構成，通過體液免疫分泌S-IgA和細胞毒性細胞免疫反應使腸道形成了體內最有效的防禦屏障，可以有效防止腸道內常居菌發生易位，引起機體感染。腸上皮細胞代謝活躍，正常情況下，更新周期約3d，因此，腸上皮細胞需要足夠的能量和營養。

在胃腸道手術後，腸道需要利用谷氨醯胺的需要量增加，導致骨骼肌和肝臟分解加速，骨骼肌嚴重消耗，免疫力功能低下，創口癒合力下降，腸內營養中精氨酸、谷氨醯胺、ω-3脂肪酸、核苷等營養素有利於損傷後機體上調免疫反應、控制炎症反應、改善氮平衡和蛋白質合成，有利於減輕缺血/再灌注損傷，改善體內氮平衡，增強免疫細胞，降低腸源性細菌和內毒素易位，有效促進患者康復。

本研究結果顯示，腸內營養組僅發生肺部感染1例，發生率為1.08%，低於對照組的7.53%。有臨床研究證明，胃腸道手術後腸麻痹在手術後2h就已恢復，腸蠕動和吸收功能在術後6～12h即已恢復。本研究結果顯示，腸內營養組患者總蛋白、白蛋白以及體重等營養指標以及IgG、IgM、IgA、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。等免疫學指標均上升，而且明顯優於對照組。提示早期腸內營養有利於改善胃腸道手術患者術後營養狀況和免疫狀況，有助於抑製胃腸道腫瘤患者術後癌細胞轉移以及殘留複發等。

有研究報導提出。腸內營養液具有腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐等不良反應，易導致早期腸內營養的失敗。筆者體會胃腸道手術患者術後早期先給予5%糖鹽水經鼻腸管緩慢滴入，之後以5％糖鹽水稀釋，逐漸改為純滴人，可有效避免不良反應，保證早期腸內營養的順利實施。

綜上所述，對於胃腸道手術患者術後給予早期腸內營養有利於改善患者營養和免疫狀況，降低術後感染率。