肺鱗癌治療方案如何選擇？攻略來了！

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一文了解肺鱗癌治療現狀及研究進展。

5月31日至6月4日，第55屆美國臨床腫瘤學會大會（ASCO）在芝加哥盛大召開，本次大會吸引了全球各國腫瘤及相關領域的專家學者與會分享成果、交流經驗，其中不乏眾多新穎、重磅的臨床研究發布結果，有待大家慢慢學習、回味。

會上，來自美國埃默裡大學Winship癌症研究所的Rathi Narayana Pillai教授和丹娜法伯癌症研究所的Christopher S. Lathan介紹了肺鱗癌治療的現狀及研究進展。本文對相關內容進行整理，分享給大家。

1）PD-L1≥50%的患者：如果PS評分0-1，可以選擇帕博利珠單抗單葯或者帕博利珠單抗聯合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇與卡鉑；如果PS=2，可以選擇帕博利珠單抗單葯或含鉑雙葯化療；

2）PD-L1在1%-49%的患者：如果PS評分0-1，可以選擇帕博利珠單抗單葯或者帕博利珠單抗聯合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇與卡鉑；如果PS=2，則推薦含鉑雙葯化療或者帕博利珠單抗單葯；

3）PD-L1＜1%的患者：如果PS評分0-1，依然可以選擇帕博利珠單抗單葯或者帕博利珠單抗聯合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇與卡鉑；如果PS=2，推薦選擇含鉑雙葯化療方案。

4）無論PD-L1表達如何，如果PS=3，均推薦最佳支持治療。

由以上推薦可以看出，細胞毒化療與免疫檢查點抑製劑的聯合適用於所有的PD-L1表達水準的患者，二者的聯合也越來越多地受到研究者及臨床醫生的青睞。這主要基於以下兩方面的原因：首先，從機制上，細胞毒化療可以增加T細胞的抗原呈遞，也可以通過殺傷腫瘤細胞改變腫瘤微環境，從而克服免疫逃逸；其次，KEYNOTR-189/IMpower150等研究提示了二者聯合在肺腺癌的治療中初見成效。

當然，化療聯合免疫治療也會帶來毒副反應的增加，所以，究竟選擇單葯免疫治療還是選擇化療聯合免疫治療，需要臨床醫生從以下幾個方面進行考量：1）帕博利珠單抗可以用於疾病非快速進展且PD-L1≥50%的的患者；2）對於PS評分好的患者，可以選用帕博利珠單抗聯合紫杉與卡鉑的三藥方案；3）如果有免疫治療的禁忌而PS評分尚好的患者可以單用化療；4）對於PD-L1低表達者，如果有化療的禁忌證，也可以考慮帕博利珠單抗單葯治療。

對於轉移性鱗癌的一線治療，目前的共識是：免疫治療已經成為標準的一線治療選擇：1）PD-L1≥50%者，推薦帕博利珠單抗單葯治療；2）任何水準PD-L1者，推薦帕博利珠單抗聯合紫杉與卡鉑的三藥方案。

當然，除了共識，更多的是爭議與挑戰，比如：其他化療與免疫治療的組合療效及毒副反應如何；在PS評分差的患者中，應用免疫治療或者免疫治療聯合化療孰優孰劣；如何應用更好的生物標記物或生物標記物的組合篩選出更加適合免疫治療的優勢人群等。

眾所周知，二線治療藥物的選擇受一線治療藥物的影響，在選擇治療方案時，一般要全面深入評估併發症、先前的治療方案及本次的治療目的。隨著免疫檢查點抑製劑逐漸進入肺癌一線治療，二線治療的選擇也在發生著變化：

首先，免疫治療方面，隨著越來越多的免疫治療在一線治療領域的應用，二線治療的應用將會越來越少。

• 然而，如果患者在一線治療沒有應用免疫抑製劑且沒有使用禁忌證，在二線治療時，如果沒有PD-L1表達，則可以選用納武利尤單抗或Atezolizumab；如果有PD-L1表達，則可以選用帕博利珠單抗。

  
  

• 對於一線應用帕博利珠單抗的患者，如果疾病進展後PS評分好，可以考慮選用含鉑雙葯化療方案。

  
  

• 對於帕博利珠單抗聯合含鉑雙藥方案治療後進展的患者，應用單葯免疫檢查點抑製劑二線挽救治療目前尚缺乏足夠的證據支持。

其次，非免疫治療方面，如果患者的PS評分較好，可以考慮應用多西他賽聯合雷莫蘆單抗。

在REVEL研究中，對比標準的二線治療方案（多西他賽單葯），多西他賽聯合雷莫蘆單抗可以在不增加嚴重不良反應發生率的前提下，顯著提高腫瘤的客觀緩解率（ORR），並延長中位總生存期（mOS）及中位無進展生存期（mPFS）。

基於此，指南推薦對於沒有禁忌者，多西他賽聯合雷莫蘆單抗是最佳的二線治療選擇，尤其是對於一線治療後快速進展者。需要指出的是，應用該方案時多數患者需要通過劑量調整來提高依從性，如果患者實在無法耐受雙葯聯合方案，多西他賽單葯也是一個可選方案。

對於經過二線及以上治療的患者，通常舒緩治療/最佳支持治療是可選的方案之一，如果患者的PS評分好、治療的意願強烈，也可以結合緩和的經濟狀況，選擇合適的單葯化療，包括：多西他賽（如果二線及之前沒用的話）、吉西他濱、長春新鹼和阿法替尼等。

總之，腫瘤免疫治療時代的到來使得肺鱗癌的多線治療均悄然發生了變化，臨床醫生需要綜合考慮患者的PS評分、年齡、伴發疾病、治療的目標和既往的治療方案等因素，來選擇更為合適的治療方案。目前，仍有大量臨床研究在持續進行中，相信不久的將來會有越來越多關於肺鱗癌的新治療策略公佈於眾。

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