PD-1抑製劑都來了，非小細胞肺癌免疫治療專家共識可別錯過

繼腫瘤靶向治療之後，近幾年的免疫抑製劑治療大方異彩，截至目前為止，FDA已批準4種免疫抑製劑用於非小細胞肺癌：以PD-1為靶點的納武利尤單抗（Nivolumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab），以PD-L1為靶點的阿特珠單抗（Atezolizumab）和度伐魯單抗（Durvalumab）。在中國，納武利尤單抗和帕博利珠單抗也相繼獲得上市批準。

那麼如何更好地將免疫抑製劑應用於患者？2018年7月，腫瘤免疫治療學會(SITC)發布了非小細胞肺癌（NSCLC）的免疫治療共識聲明，專家組主要根據目前各免疫抑製劑所獲得的臨床試驗成果給出了應用建議，一起來學習下吧！

1 如何合理使用免疫抑製劑？

1. III 期NSCLC 的維持治療/輔助治療

大部分專家建議，III 期NSCLC（局部轉移，不可切除）放化療後未進展的患者可應用度伐魯單抗進行維持/輔助治療。

度伐魯單抗用量為10mg/kg，每2周靜脈應用一次，最長應用至一年。

度伐魯單抗配製與貯存：以0.9%或0.45%氯化鈉注射液250ml稀釋至終濃度為1mg/ml-15mg/ml。稀釋後的藥液於室溫(25℃)下保存不超過4小時，於2-8℃下保存不超過24小時。不得冷凍；不得振搖。

度伐魯單抗使用方法：靜脈滴注時間為60分鐘以上。

2. 晚期轉移性NSCLC的一線治療

全體專家建議，PD-L1陽性(TPS ≥ 50%) 非鱗狀細胞晚期轉移性NSCLC患者可一線使用帕博利珠單抗聯合化療（培美曲塞+卡鉑）；PD-L1陽性(TPS＜50%)非鱗狀細胞晚期轉移性NSCLC患者無基因突變者也可一線使用帕博利珠單抗聯合化療（培美曲塞+卡鉑）；有基因突變者需首選靶向葯進行治療。

帕博利珠單抗用量為一次200mg，每3周1次，直至疾病進展或出現無法耐受的毒性。未出現疾病進展的患者最多使用24個月。

帕博利珠單抗配製與貯存：本藥粉針劑50mg以注射用水2.3ml溶解，將復溶後的藥液或本葯注射液以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，終濃度為1-10mg/ml。

本藥粉針劑經復溶、稀釋後的溶液和本葯注射液經稀釋後的溶液在室溫條件下保存不得超過6小時(包括復溶和稀釋後的存放時間及滴注時間)，2-8℃條件下保存不得超過24小時(低溫下保存後，應待藥液恢復至室溫後再使用)，且不得冷凍。

帕博利珠單抗使用方法：靜脈滴注30分鐘。

3. 晚期轉移性NSCLC的二線治療

全體專家建議：既往未接受過免疫抑製劑治療的PD-L1陽性(TPS ＜50%) 晚期鱗狀細胞NSCLC患者，可選擇帕博利珠單抗、納武利尤單抗或阿特珠單抗進行二線治療。

納武利尤單抗用量：一次240mg，每2周1次，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。

納武利尤單抗配製與貯存：本葯注射液應以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，使其最終濃度為1-10mg/ml。稀釋後的藥液在室溫下保存不得超過4小時(包括滴注時間)，在2-8℃條件下保存不得超過24小時。

納武利尤單抗使用方法：靜脈滴注時間為60分鐘。

阿特珠單抗用量：一次1200mg，每3周1次，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。

阿特珠單抗配製與貯存：本葯注射液20ml僅以0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋。若稀釋後的藥液未立即使用，可於室溫條件下保存不超過6小時(包括保存放置時間和滴注時間)，或於2-8℃冷藏條件下保存不超過24小時，保存期間均不得冷凍或振搖。

阿特珠單抗使用方法：①首劑滴注時間為60分鐘，若首劑滴注耐受，則後續滴注時間可改為30分鐘。②本葯不得靜脈注射(包括靜脈彈丸式注射)。

4. 晚期轉移性NSCLC的三線治療

全體專家建議：如存在基因突變的晚期NSCLC患者經以鉑類為基礎的化療、靶向治療後再次進展，可選擇帕博利珠單抗、納武利尤單抗或阿特珠單抗進行三線治療。

專家組一致建議：包括已行基因檢測但尚未有結果的新診斷晚期患者，均應測試PD-L1表達情況。專家組認為如條件許可，最好使用新鮮的組織標本測試PD-L1表達情況，使用存放時間＜3個月的組織切片也可。

62%的專家組建議：開始接受免疫抑製劑治療後6-9周需進行第一次CT評估病灶情況，如此時患者無癥狀病情穩定或僅有微小病灶進展，69%的專家建議可繼續接受治療至疾病進展，31%的專家組認為隨後應每4周進行一次CT評估，39%的專家組認為隨後應每8周進行一次CT評估。

由於現有的免疫抑製劑的臨床試驗招募患者均排除了患有自身免疫性疾病的NSCLC患者，所以存在自身免疫性疾病的NSCLC患者是否可以接受免疫抑製劑治療尚需探索。

6%的專家組認為多發性硬化症病史是免疫抑製劑的絕對禁忌症。75%的專家組認為既往肝移植病史是免疫抑製劑的絕對禁忌症，因為既往有報導此類病例發生死亡和器官排斥的現象。

治療期間嚴密監護是否出現肺部相關的新癥狀，或咳嗽、氣喘、呼吸困難、疲勞等原有癥狀是否持續加重。

出現2級肺炎，應中斷用藥，給予激素治療（口服潑尼松1mg/kg，一天一次），直至改善到0-1級可重新用藥；