【接上文】
三、taTME手術的安全性考慮
當前，國際上taTME臨床實踐的重點已放在如何安全地開展taTME，以及如何有效規避併發症方面。de Lacy團隊在2016年發表了包含33項研究共794例病例的系統性回顧分析，其中3項為病例報導，25項為單臂的系列研究，5項為對照研究。
結果發現，手術轉運站開腹率為3%，術後併發症發生率為40.3%，其中嚴重併發症發生率（Clavien-Dindo分級≥Ⅲ級）佔11.5%；有2例（0.3%）術後30 d死亡，分別來自2項不同的研究：1例死於術後吻合口漏二次手術引起的膿毒血症，1例死於術後第3天的心肌梗塞；直腸系膜質量的完整性為87.6%，CRM陽性率4.7%。
該研究進一步分層分析，比較樣本量<30例與>30例的研究結果，發現樣本<30例的研究，其手術轉運站率、嚴重併發症發生率和CRM陽性率均高於樣本量>30者，直腸系膜完整性則劣於樣本量較大的研究。
共有12項研究提及術中手術相關併發症，包括5例盆腔側壁損傷、5例輸尿管損傷、10例術中出血（5例盆腔側壁出血，3例骶前出血，1例迴腸血管出血，1例直腸系膜出血）和1例膀胱損傷；有1項研究報導了CO2相關併發症，包括1例廣泛後腹膜和小腸系膜氣腫，1例空氣栓塞引起暫時性氧飽和度下降。
該研究認為，雖然taTME是一項有前景的技術，但目前尚存在相當高的併發症發生率。de Lacy團隊單中心的結果以及系統性回顧研究結果提示，由經驗豐富的腹腔鏡結直腸外科團隊進行taTME手術，並經過一定量的病例數積累後，手術安全性較高，且能獲得較為滿意的短期療效和病理學結果。
目前，與已臻成熟的腹腔鏡經腹TME手術相比，taTME尚處於起步階段，初期開展的部門，在手術經驗例數積累較少的情況下，可能出現較多的併發症。相信隨著手術經驗的增長，可能會減少相關併發症的發生，並提高手術病理標本的質量。
四、擺正位置，練好內功
筆者認為，當前情況下的taTME手術，不論是手術技術，還是手術設備平台與器械，均未達到完全成熟的階段。手術設備器械方面，無論TEM平台、TAMIS平台或者經肛開放手術操作平台，目前都有各自的缺陷，均無法全面勝任taTME的操作。
從手術技術角度而言，大多數外科醫師並不熟悉從經肛入路下的反向視角，進行直腸系膜層面的尋找和完整系膜的解剖，這種解剖識別上的不熟悉，以及操作器械的不便利，均造成了學習曲線的延長。其直接後果，就是以犧牲手術安全性或腫瘤根治性為代價。
前文報導的taTME併發症，如盆腔側壁的兩側輸尿管損傷、盆腔側壁的靜脈叢出血，乃至骶前靜脈大出血等，目前腹腔鏡經腹TME手術中已很少遇見，這往往是因為taTME在器械上和解剖辨識上的缺陷和不足造成的。
而傳統的經腹腔鏡低位直腸癌TME手術，其安全性、可行性乃至腫瘤根治性，近年來已得到多項循證醫學證據的證實，不論是技術上，還是數據上，均是令人信服的，只是在遇到少數困難病例時，taTME具有更多的優勢。基於這一現狀，taTME目前只能是傳統腹腔鏡低位直腸癌TME手術在技術上的一種補充。將taTME視作腹腔鏡低位直腸癌根治術的主流手術或稱其為"主角"為時尚早。
當前形勢下，taTME的開展不應急於"盲目跟從"、"蜂擁而上"、"爭做主角"，而是應當遵循穩紮穩打、步步為營、循序漸進的策略，從適應證的把握、手術技術的規範以及培訓體系的完善等方面入手。
（1）在適應證方面，病例選擇時應考慮到病理學因素和患者因素各自的權重，手術前要綜合考慮包括盆腔條件、肛門功能、設備因素和醫師的技術能力等各種因素。
（2）在技術上，我們應當從相關的解剖學和手術學方面，進行深入的研究，對TME相關的盆底解剖、肛直腸環周圍解剖加以充分認識，使手術的腫瘤根治性獲得更多保障；在腔內黏膜切開、內括約肌切開、消化道重建等細節問題上建立一定的關鍵技術；並在相關設備研發和改良方面多做工作，使手術操作的便利性、安全性和可行性獲得進一步提升。
（3）在培訓和技術標準方面，要重視taTME手術標準化，強調對於包括體位、設備、手術操作流程和標本質量在內的各項指標均應標準化，同時對於培訓工作同樣要建立標準化的體系，並開展"結構化"培訓。
（4）在管理和規範上，嚴格掌握手術指征，初期開展時應選擇早期、真正存在困難因素的病例，切忌為了taTME而行taTME，技術開展應僅限於臨床研究，且在少數大型的臨床醫療中心開展較為穩妥，並待高質量循證醫學證據的結果加以證實。
鑒於目前關於taTME技術的研究多為小樣本回顧性研究，缺乏設計良好的大宗病例多中心隨機對照研究，2015年荷蘭學者牽頭提出COLOR Ⅲ國際多中心前瞻性隨機對照臨床研究，將納入1 098例中低位直腸癌，以CRM陽性率作為主要觀察終點，對照taTME和傳統腹腔鏡兩種手術方式的差異，為這一技術在熱烈興起後的繼續發展提供了循證醫學的平台。
在中華醫學會外科學分會結直腸外科學組和腹腔鏡與內鏡外科學組的牽頭帶領下，我國多家部門也已參與到COLOR Ⅲ這一國際多中心研究中。
五、結語
經腹入路的腹腔鏡直腸癌手術開展至今已逾20年，技術已經完全成熟，並通過一系列隨機對照試驗研究證實，取得了良好的腫瘤學遠期療效。taTME作為一項基於腹腔鏡平台的新興微創技術，目前仍處於探索性的實踐階段，並具有良好的發展前景。我們應當以積極而審慎的態度去面對。
近年來，taTME獲得了飛速的進展，但是仍需在適應證、解剖學基礎、設備改良、關鍵技術建立、併發症防控和結構化培訓等方面得到更進一步發展，才能評判其是一項具有取代性意義的技術還是補充價值的技術。就目前而言，taTME可作為傳統腹腔鏡低位直腸癌手術的一項技術補充，繼續臨床實踐和數據積累。
2017年，由中華醫學會外科學分會結直腸外科學組和中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組牽頭、制定的《直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南（2017版）》發表，對taTME在我國的發展起到了提綱挈領的意義。面對飛速發展的形勢，2019版的更新版指南又已經在醞釀之中。
隨著對盆底、肛門直腸相關解剖學認識的不斷加深，以及相關技術培訓體系的不斷完善，相信在規範化的手術開展和高質量的數據積累下，對taTME的臨床價值與地位會有一個公允的評價。
參考文獻【略】
名家視頻
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