腹腔鏡結直腸癌手術，適用範圍在拓寬！

8月25日，第四屆全國腫瘤外科腔鏡技術高峰論壇在上海盛大開幕，來自結直腸癌，胃癌，甲狀腺癌，婦瘤等各腫瘤外科領域的專家、同道齊聚一堂，共同就腫瘤外科腔鏡技術以及腫瘤防治的熱點和難點問題進行了深入的交流和熱烈的討論。

結直腸癌是國內高發腫瘤之一，手術治療仍是最主要的方法，腹腔鏡手術因創傷小、恢復快，且能同傳統手術一樣實現腫瘤高品質根治的優勢，在近年來大放異彩。

鑒於此，界哥特別採訪了本次大會主席、復旦大學附屬腫瘤醫院腔鏡平台執行主任李心翔教授，一起來了解一下結直腸癌腹腔鏡技術。

一

「技術的可能性，並不代表治療的合理性」

「外科有句話稱：看的清才能做的清。腹腔鏡手術視野放大5倍以上，不受切口限制，開腹手術切口多大就能看到多大範圍，而腹腔鏡360度基本都可看到。」

——李心翔教授說，微創只是腹腔鏡優勢的很小一部分，腹腔鏡手術核心價值體現在高清視野下的操作精細度。由於視野放大，腹腔鏡手術操作對淋巴結清掃精細度、神經血管的保護才是最關鍵的。

2017年ASCO公布一項納入2萬多病例的綜述，統計了Ⅲ期結腸癌經腹腔鏡和傳統開腹手術的差異，結果顯示採用腹腔鏡的患者死亡風險下降了17%，提示對局部進展期腸癌，腹腔鏡在清掃根治方面能保證更好的品質。

腹腔鏡可用於早期結腸癌，已有循證依據，毋庸置疑，但對進展期即T4階段結直腸癌，腹腔鏡手術是否能達到同樣效果，還缺乏足夠證據。復旦大學腫瘤醫院在2017年牽頭一項23家部門參與的多中心研究，希望對這一問題作出解答，規範腹腔鏡在進展期結直腸癌的使用，目前研究正在入組中。

那是否所有可手術切除的患者都能用腹腔鏡技術而高枕無憂了呢。李心翔教授說：技術越成熟，越要保證適應證。

80%-90%的患者可以用腹腔鏡手術，還有部分患者不適合。包括：

• 全身狀況不佳，術前治療不能改善者；

• 合併不能耐受長時間氣腹的疾病如嚴重感染；

• 腹腔鏡技術受限的情況，如病理性肥胖、腹腔內廣泛黏連、合併妊娠等；

• 腫瘤巨大，或有腸梗阻或穿孔等；

• 晚期累積很多臟器需做多個臟器聯合切除等。

二

中低位直腸癌可以用腹腔鏡嗎？

自1990年和1992年研究者首次報導腹腔鏡下結腸癌和直腸癌手術，二十多年過去，腹腔鏡結腸癌手術已被證實安全可行，遠期療效與開腹手術相當，甚至更優。但在直腸癌，手術需在狹窄的骨盆中進行，腹腔鏡手術操作難度大，對此的隨機對照研究結果仍有一定爭議。

2011年《NCCN直腸癌臨床實踐指南》和美國結直腸外科醫師協會仍建議腹腔鏡直腸癌手術隻適用於臨床研究，不提倡在實際工作中常規開展。可能原因是中低位直腸癌手術視野狹小，腹腔鏡操作技術難度大，且低位直腸癌切割和閉合器械尚不完善，容易導致腫瘤切除不完全，局部複發或腹壁切口種植轉移的機會增加，術後吻合口瘺發生率高。

我國結直腸癌有60%～70%為直腸癌患者，其中低位直腸癌佔主要比例，所以國內應用較廣。李心翔教授團隊開展的研究認為，對中低位直腸癌，腹腔鏡全直腸系膜切除（TME）術較傳統開腹TME術更有優勢。

腹腔鏡手術通過細長器械完成操作，幾乎不直接接觸腫瘤，可真正做到「不接觸腫瘤」；腹腔鏡還可抵達狹窄的小骨盆腔並放大局部術野，更清晰辨認重要血管、神經和解剖層次，氣腹可增加手術太空，對盆筋膜臟、壁2層見的疏鬆間隙的判斷和入路選擇更準確，對盆腔植物神經叢的識別和保護也更確切。

三

技術精進：可嘗試經肛單孔腹腔鏡

在傳統腹腔鏡直腸癌手術開展的同時，學者們開始嘗試新技術。經肛單孔腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術（TaTME）是直腸癌保肛治療的新方向，李心翔教授所在復旦大學腫瘤醫院是開展TaTME的中心之一。

單孔腹腔鏡手術通常是臍部或造口處建孔進行手術操作，一方面提高美容效果，另一方面減少手術創傷帶來的炎症反應，但單孔腹腔鏡手術操作困難，器械相互干擾，視野局限是不可避免的缺點。

經肛單孔腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術第一例由美國在2010年報導，備份受關注，臨床研究也不斷湧現。中國已有多個中心開展經肛單孔腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術，李心翔教授在2017年前往美國接受培訓。

他稱，TaTME完全顛覆傳統腹腔鏡的方式，傳統腹腔鏡是從上到下，TaTME則由肛門進入，從下往上，與傳統入路是完全不同的。

「這項技術的確有很多優點，低位直腸癌指距肛門5公分的腫瘤，這個解剖位置從上面看是最深的，經肛門操作卻是最近的，這是優勢。但也有屏障，從傳統5孔手術變為單孔操作，解剖層面從下到上完全不同，醫生需要接受特殊培訓才能開展。」

至於療效和併發症，有研究報導，經肛單孔腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術的患者手術時間顯著少於腹腔鏡TME組，併發症發生率無統計學差異，早期再入院率顯著低於腹腔鏡手術組。另有研究認為，這項技術有更高的系膜完整切除率。

關於結直腸癌腔鏡技術，李心翔教授還特別組織全國各地專家撰寫了《結直腸腫瘤腹腔鏡手術學——新理念，新技術》一書，想了解更多的朋友可以閱讀學習。

四

直腸癌輔助治療的中國多中心研究已啟動

直腸癌治療較複雜，分期、術前放化療、術後化療、保肝問題等一直存有爭議。對進展期直腸癌，目前臨床已證實要進行新輔助放化療，但新輔助放化療後接受根治性手術的患者，是否要接收輔助治療以及選何種輔助治療方案，尚缺乏循證醫學證據。目前觀點認為，需要做輔助治療，有證據也提示，這些患者只需要使用單葯或觀察。

為明確輔助治療效果及合理方案，復旦大學腫瘤醫院牽頭啟動了一項多中心前瞻性研究，探索新輔助放化療的cT3b/T4,N+期直腸癌患者行術後輔助化療的價值，有望為統一治療方案提供證據。

研究將根據新輔助放化療病理報告結果，依照腫瘤退縮情況進行分層研究，對腫瘤放化療後退縮好的患者採用隨訪和單葯化療的非劣效研究，對病理檢查退縮不好的患者採用聯合化療和單葯比較的優勢研究。

研究牽頭人李心翔教授稱，希望研究為局部晚期直腸癌患者術後輔助化療提供高級別循證醫學證據，成為各大臨床治療指南的收錄推薦。

李心翔 教授 博士生導師

復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科主任醫師 科副主任

復旦大學附屬腫瘤醫院腔鏡平台執行主任

上海市抗癌協會腫瘤微創治療專委會腔鏡外科學組組長

首屆CSCO結直腸癌專家委員會委員

CSCO結直腸癌診療指南執筆人

中西醫結合學會普外專委會直腸癌防治專家委員會主任委員

中國醫師協會結直腸腫瘤專委會腹腔鏡專委會副主任委員

中國醫師協會肛腸醫師分會微創與內鏡專委會副主任委員

中國醫師協會結直腸腫瘤專委會委員