【指南速覽】支氣管哮喘基層診療指南（2018年）發布

編者按

2017年8月，中華醫學會受國家衛生健康委員會基層衛生司委託開始組織編制《基層醫療衛生機構常見疾病診療指南》，具體編寫工作由中華醫學會雜誌社、中華醫學會全科醫學分會聯合各專科分會共同協作完成。此編寫工作是落實國家醫療體制改革"保基本、強基層、建機制"原則的重要舉措，對於貫徹落實新時期"以基層為重點"的衛生與健康工作方針，推動分級診療建設，推動國家基層衛生事業發展有重要意義。基層指南既充分考慮適宜對象的需要，同時要求具備科學性和同質性，強調精鍊、實用和可操作性，涵蓋診療、防治管理，且每個指南均包括2個版本，在傳統完整版基礎上，同時推出實踐版。已啟動的呼吸系統、消化系統、心血管系統、神經系統、內分泌系統等主要疾病的指南制定工作正在有序進行。目前經過呼吸系統疾病基層診療指南編寫組的呼吸專家和全科專家們以及來自基層一線的全科醫生們的充分溝通、反覆論證及審修，部分常見呼吸疾病基層診療指南已正式完稿，將在本刊陸續刊出。我們希望廣大讀者能針對基層指南的內容、形式、指導性、實用性等方面積極反饋意見和建議，以利於我們編寫出基層真正適用的疾病診療指南，共同推進基層醫療服務能力的建設。

《基層醫療衛生機構常見疾病診療指南》項目秘書組

本版共識涵蓋概述，病因和發病機制，診斷、病情評估與轉診，治療，疾病管理，預後，預防，健康教育等內容，本文僅就診斷、病情評估與轉診部分進行闡述，感興趣讀者請訂閱中華全科醫師雜誌2018年第10期。

（一）診斷

根據以下一些臨床特徵，並排除其他可能引起哮喘樣癥狀的疾病時需要考慮診斷為支氣管哮喘。

1．臨床表現：

（1）癥狀:典型的癥狀為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，並持續數小時至數天，可經支氣管舒張劑等平喘藥物治療後緩解或自行緩解。某些患者在緩解數小時後可再次發作。夜間及凌晨發作/加重是哮喘的重要臨床特徵。有些患者尤其是青少年，其哮喘癥狀在運動時出現，稱為運動性哮喘。此外，臨床上還存在無喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現為慢性咳嗽癥狀，以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）。

（2）體征:發作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現為"沉默肺"，是病情危重的表現。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺常出現在嚴重哮喘患者中。非發作期體檢可無異常發現。因此，未聞及哮鳴音，也不能排除哮喘。

2．輔助檢查:

（1）痰液檢查：部分哮喘患者痰塗片顯微鏡下可見較多嗜酸粒細胞。如患者無痰咳出可通過誘導痰方法進行檢查。

PEF及其變異率測定：PEF可反映肺通氣功能的變化，哮喘發作時PEF下降。哮喘有通氣功能時間節律變化的特點，常於夜間或凌晨發作或加重，使其通氣功能下降，故監測PEF日間、周間變異率有助於哮喘的診斷和病情評估。連續2周或以上監測PEF，平均每日晝夜PEF變異率>10%，提示存在可逆性的改變。測定PEF晝夜變異率有助於哮喘患者自我監測和評估病情。

支氣管激發試驗（bronchial provocation test，BPT）用於測定氣道反應性。常用吸入激發劑為乙醯甲膽鹼和組織胺。觀察指標包括FEV₁、PEF等。結果判斷與採用的激發劑有關，通常以使FEV_12012011下降≥20%，判斷激發試驗結果為陽性，可根據PD₂₀或PC₂₀結果對氣道反應性增高的程度作出定量判斷。支氣管激發試驗陽性提示存在氣道高反應性。BPT適用於非哮喘發作期、FEV₁在正常預計值70%以上患者的檢查。

（3）胸部X線/CT檢查：哮喘發作時早期胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態；在緩解期多無明顯異常。部分患者胸部CT可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。

（4）特異性變應原檢測：哮喘患者大多數伴有過敏體質，對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標，結合病史有助於對患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。

體外變應原檢測：多數患者外周血可檢測到增高的變應原特異性IgE。血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重症哮喘使用抗IgE抗體治療的依據。

體內變應原試驗：皮膚變應原試驗用於指導避免變應原接觸和脫敏治療，臨床較為常用。需根據病史和當地生活環境選擇可疑的變應原進行檢查，可通過皮膚點刺等方法進行，皮試陽性提示患者對該變應原過敏。

3．診斷標準：

（1）可變的呼吸道癥狀和體征：

①反覆發作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關；

②發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性哮鳴音，呼氣相延長；

③上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

₁增加>12%且絕對值增加>200 ml）；

②PEF平均每日晝夜變異率>10%（每日監測PEF2次、至少2周）；

符合上述第1、2兩條，併除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。

1．哮喘非急性發作期的控制水準分級：

哮喘非急性發作期亦稱慢性持續期，指患者雖然沒有哮喘急性發作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。哮喘非急性發作期的嚴重度評估採用哮喘控制水準分級，評估內容包括對目前哮喘癥狀控制和未來發作風險的評估，哮喘控制水準又可分為良好控制、部分控制和未控制3個等級，具體指標見表2。

表2 哮喘控制水準的評估

受體激動劑

2．哮喘急性發作期的病情嚴重度分級：

急性發作期是指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發作時其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情做出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級，見表3。

表3 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級

註：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標，即可提示為該級別的急性發作；1 mmHg=0.133 kPa；PEF呼氣流量峰值；

3．其他評估:

診斷哮喘後要對患者作以下的評估：

（1）評估患者是否有合併症，如變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑鬱和焦慮等。

（2）評估哮喘的觸發因素，如職業、環境、氣候變化、藥物和運動等。

（3）評估患者藥物使用的情況。哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴重程度的指標之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發作以及死亡高風險有關。此外，還要評估患者藥物吸入技術和長期用藥的依從性。

4．評估患者的臨床控制水準：

無肺功能設備的基層醫療機構可以採用哮喘控制測試（asthma control test, ACT）問卷評估哮喘患者的控制水準（表4）。ACT簡便、易操作，適合在基層醫院應用。

表4 哮喘控制測試（ACT）問卷

註：ACT問卷得分判讀：20~25分，哮喘得到良好控制；16~19分，哮喘部分控制；5~15分，哮喘未控制

5．評估患者有無未來急性發作的危險因素：

哮喘未控制、接觸變應原、有上述合併症、用藥不規範、依從性差以及過去1年中曾有哮喘急性發作急診或住院等都是未來哮喘急性發作的危險因素。

（三）鑒別診斷

哮喘應注意與左心功能不全、慢阻肺、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點見表5。

表5 哮喘與其他疾病的鑒別要點

註：-無

此外，哮喘還應與支氣管擴張、嗜酸細胞肉芽腫性血管炎、變應性支氣管肺麴菌病等疾病相鑒別。

（四）併發症

哮喘嚴重發作時可並發氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反覆發作或感染可致慢性併發症，如慢阻肺、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

（五）轉診指征

當患者出現以下情況，建議向綜合醫院呼吸專科轉診：

1．緊急轉診：

當哮喘患者出現中度及以上程度急性發作（表3），經過緊急處理後癥狀無明顯緩解時應考慮緊急轉診（圖2）。

▲圖2 支氣管哮喘急性發作管理流程

2．普通轉診：

（1）因確診或隨訪需求需要做肺功能檢查（包括BDT、BPT、運動激發試驗等）；

（2）為明確過敏原，需要做過敏原皮膚試驗或血清學檢查；

（3）經過規範化治療哮喘仍然不能得到有效控制。