指南解讀：兒童支氣管哮喘，診斷與防治要點有哪些？

2018 年 7 月 14 日，在中華醫學會兒科學術會中，來自上海市第一人民醫院兒科專家洪建國教授就兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）要點進行了發言，筆者將要點整理如下。

支氣管哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性延展性疾患。

1. 兒童哮喘診斷標準有哪些？

哮喘的診斷主要依據呼吸道癥狀特徵和肺功能檢查證實存在可逆的呼氣氣流受限，並排除引起相關癥狀的其他疾病。

（1）反覆發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇；

（2）發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；

（3）上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解；

（4）除外其他疾病所引起的哮喘、咳嗽、氣促和胸悶；

（5）臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下 1 項：

① 證實存在可逆性氣流受限；

支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2 受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑 200～400ug）後 15 min 第一秒用力呼氣量（FEV1）增加 ≥ 12%；
抗炎治療後肺功能改善；吸入糖皮質激素和（或）抗白三烯藥物治療 4 周後，FEV1 增加 ≥ 12%。

② 支氣管激發試驗陽性；

③ 最大呼氣峰流量（PEF）每日變異率（連續監測 2 周）≥ 13%。

（符合第 1～4 條或 4、5 條者，可以診斷為哮喘）。

2. 咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷標準是什麼？

（1）咳嗽持續＞4 周，常在運動、夜間和（或）清晨發作或加重，以乾咳為主，不伴有喘息；

（2）臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效；

（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；

（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；

（5）支氣管激發試驗陽性和（或）PEF 日間變異率（連續監測 2 周）≥ 13%；

（6）個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。

（以上 1～4 項為診斷基本條件）。

3. 兒童哮喘如何評估？

（1）功能評估-肺通氣功能測定

① 可逆性氣流受限的指標（舒張試驗或試驗治療 4 周評價）：

FEV1 ≥ 12%（成人 FEV1 ≥ 12% 和 ≥ 200 ml）；

② 評價氣流受限的重要指標-FEV1/FVC

正常值：成人＞0.75～0.8；兒童＞0.8～0.85；

③ 在兒童和成人中都不能以 PEF 替代肺通氣功能檢查

正常值（日均變異率）：13%（成人＞10%，GINA2016）。
PEF 的臨床意義不能等同於 FEV1%。

（2）炎癥狀態評估

FeNO 誘導痰液分析。

（3）哮喘問卷

ACT/C-ACT，ACQ/CACQ 等。

註：ACT：哮喘控制測試；C-ACT：兒童哮喘控制；ACQ：哮喘控制問卷；CACQ：兒童哮喘控制問卷

4. 肺通氣功能檢測注意事項有哪些？

（1）避免影響測定結果的因素

檢測時機；
身體狀況操作過程的影響；
藥物的影響；

（2）敏感評價指標的判定

評價氣流首先的重要指標—FEV/FVC（兒童＞0.8～0.85）。
在兒童和成人都不能以 PEF 替代肺通氣功能檢查（GINA）。

5. 兒童哮喘有哪些特點？

誘因多樣性：引起哮喘兒童喘息和咳嗽等癥狀發生的常見誘發因素包括上呼吸道感染、過敏原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等；
反覆發作性：當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重；
時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重；
季節性：常在秋冬季節或換季時發作或加重；
可逆性：平喘葯通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。

6. ＜6 歲兒童哮喘的診斷評估

（1）兒童哮喘多起於 3 歲前；

（2）具有肺功能損害的持續性哮喘患者，其肺功能損害往往開始與學齡前期；

（3）早期識別高危患者並進行有效早期乾預是必要的；

（4）依據癥狀/發作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發生的危險因素，評估患兒發展為持續性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，並依據治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷；

（5）mAPI 和 APT 等可用於持續哮喘危險度評估；

（6）反覆喘息兒童如具備一下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：

多於每月 1 次的頻繁發作性喘息；
活動（如運動、大哭、大笑）誘發的咳嗽或喘息；
非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；
喘息癥狀持續至 3 歲以後；
抗哮喘藥物治療有效，停葯後複發。

（如懷疑哮喘診斷，可儘早開始（診斷性）哮喘控制治療）

7. 難治性哮喘診斷思路是什麼？

首先判斷是否診斷有誤，與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；
判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；
判斷是否存在誘發哮喘加重的危險因素；
進行相關檢查判斷是否存在未控制的並存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障礙、過敏性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；
除外上述因素後再評估患兒的控制水準和對症治療的反應。

8. 長期控制治療方案如何選擇？

單用中高劑量 ICS 者，嘗試在 3 個月劑量減少 25%～50%；
單用低劑量 ICS 能達到控制，可改用每天一次給葯；
聯合使用 ICS 和 LABA 者，先減少 ICS 約 50%，直至達到低劑量才考慮停用 LABA；
如使用最低劑量病人的哮喘維持控制，並且 1 年內無癥狀反覆，可考慮停葯；
＜6 歲兒童哮喘病人中有相當比例病人的癥狀會自然緩解，因此，此年齡組兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要持續治療。

9. ＜6 歲兒童反覆喘息的治療建議

高危兒建議按哮喘規範治療，可選擇長期控制治療方案；
對於反覆喘息學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療 4～8 周進行再評估；
對這些患兒必須定期（3～6 個月）重新評估以判斷是否需要繼續抗哮喘治療；
如無臨床療效，應及時停用重新評估。

10. 常用哮喘急性發作藥物及其推薦用量

參考文獻

[1] 申昆玲，鄧力，李雲珠等，糖皮質激素霧化療法在兒科應用的專家共識（2014 年）[J]. 臨床兒科雜誌，2014，32（6）：504-511.

[2] 申昆玲，鄧力，李雲珠等，支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識 [J]. 臨床兒科雜誌，2014，32（6）：504-511.

[3] 洪建國，陳強，陳志敏，等. 兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識 [J]. 中國實用兒科雜誌，2012，27（4）：265-269.

[4] 中華醫學會兒科分會呼吸學組，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）[J]，2016，54（3），167-181.