患者疑似肺栓塞，下一步該怎麼做？

肺血栓栓塞（PTE）是由於肺動脈或其某一分枝被血栓堵塞而引起的嚴重併發症。肺栓塞在每個科室都可能發生，在臨床死亡原因中居第三位。

臨床懷疑遇到肺栓塞到底應該怎麼做呢？

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確認患者是否為高危人群

首先，不是每個住院患者都要考慮肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞風險。

當患者有以下情況時，屬於易栓患者，應考慮行 D-二聚體檢查：

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進行相關檢查

當 D-二聚體檢查結果偏高，

• 若患者剛好要做增強 CT，則建議其行 CT-PA 檢查；

• 若患者無須 CT 檢查，則應注意觀察患者是否有以下癥狀：

  無法解釋的呼吸困難、胸悶、咯血、一過性暈厥、呼鹼、無法解釋的低氧血症、單側肢體腫脹（PS：雙側腫脹心衰可能較大）等。

• 無上述癥狀時，應隨訪 D-二聚體，當 D-二聚體進行性升高時，進行 Wells 評分；

中危到高危患者可按如下流程處理：

（點擊圖片可查看大圖）

做檢查同時，可預防性給予低分子肝素 1 支。

這裡需要格外注意的是，應排外其他診斷才能考慮診斷肺栓塞。一旦確診肺栓塞，就應絕對製動（臥床）、吸氧，同時開始抗凝治療。

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抗凝治療

一般低分子肝素治療（根據體重計算）至少 5 天，直至 INR > 2.0 連續 2 天，腎功能不全、出血風險高時使用普通肝素（PS：低分子肝素經腎排泄，且無拮抗劑）。

在抗凝治療的 48 小時內予以華法林治療，起始劑量一般為 2.5 mg，並每 3 ～ 5 日監測一次 INR。INR 目標值：2 ～ 3。

抗凝療程：肺栓塞原因為一過性時，可消除時，應消除該危險因素後抗凝 3 個月；原因不明時一般抗凝 6 ～ 12 個月；原因不能去除（如腫瘤、自身免疫性疾病等）應長期抗凝。

至於溶栓，次大面積肺栓塞溶栓可按下述流程：

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評估溶栓禁忌

溶栓禁忌如下：

溶栓絕對禁忌證：

（1）活動性內出血；（2）近期自發性顱內出血。

溶栓相對禁忌證：

（1）2 周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；

（2）2 個月內的缺血性中風；

（3）10d 內的胃腸道出血；

（4）15d 內的嚴重創傷；

（5）1 個月內的神經外科或眼科手術；

（6）難於控制的重度高血壓（收縮壓 > 180 mmHg，舒張壓 > 110 mmHg）；

（7）近期曾行心肺復甦；

（8）血小板計數低於 100 ×109/L；

（9）妊娠；

（10）細菌性心內膜炎；

（11）嚴重肝腎功能不全；

（12）糖尿病出血性視網膜病變；

（13）出血性疾病；

（14）動脈瘤；

（15）左心房血栓。

（向下滑動可查看完整內容）

排除以上禁忌證，有溶栓指征：大面積栓塞，則開始溶栓治療。2 小時方案效果最佳：2 萬 U/kg 尿激酶，50 ～ 100 mg r-tPA。出血風險最小。當然，除了使用藥物，還能採用手術介入。

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注意併發症

有人說，肺栓塞以前是重視度不夠高，所以死亡率高。現在重視度高了，檢查用 CPTA，治療用低分子肝素，很簡單嘛。

但是有時候也會碰到一些比較棘手的情況。比如患者碘造影劑過敏，就不能做 CPTA，只能做通氣/灌注掃描。

而且有的微小血栓做 CPTA 可能發現不了，此時是否應用低分子肝素也是一個難題。除此之外，還有一個潛伏的殺手——肝素誘導的血小板減少症。

肝素誘導的血小板減少症（HIT）是以血小板減少和血栓形成為主要特徵的免疫性疾病，其發病率約為 1/5000，接受普通肝素治療 7～10 天的患者發生風險最高。

近 50% 確診 HIT 的患者發生血栓栓塞併發症，以下肢深靜脈血栓和肺栓塞最為常見，其次為外周動脈血栓和卒中，心肌梗死較為少見。HIT 一般發生在肝素治療 5～10 天內，但也存在例外。

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預防併發症

一方面是凡有大便，必查隱血，一方面是對其進行評分（4T 評分），再就是監測患者血小板計數。4T 評分見下表：

表 1：4T 評分系統

高度懷疑或確診 HIT 患者的關鍵治療措施為停止肝素並啟動治療劑量的替代抗凝藥物，以下為可用於治療 HIT 的藥物列表。

總之，肺栓塞的治療，雖然簡單，但也存在很多難點和需要監護的細節。遇見可疑肺栓塞絕不能掉以輕心。