李凌教授：肺血栓栓塞症的診斷四部曲，你都了解了嗎？

肺栓塞是以各種栓塞阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，最常見類型為肺血栓栓塞症（PTE）。引起PTE的血栓主要來源於下肢深靜脈血栓形成（DVT），PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。

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肺栓塞患者的預後不良。10%的患者在癥狀出現後1小時猝死，5%~10%的患者出現低血壓或休克等血流動力學紊亂，＞50%的患者出現右心衰竭或心肌損傷，0.5%~5%的患者可發展為慢性栓塞性肺動脈高壓。在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，鄭州大學第一附屬醫院李凌教授詳細講解了肺栓塞的診斷和鑒別診斷。

任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險因素，包括遺傳性和獲得性2類：

①遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反覆發生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現。

②獲得性因素：指後天獲得的易發生VTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的。如手術、創傷、急性內科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂綜合征、腎病綜合征等）和惡性腫瘤等。

部分VTE患者經較完備的檢測手段也不能明確危險因素，稱為特發性VTE。部分特發性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應注意篩查和隨訪。

表1 PTE的易患因素

表2 肺栓塞的癥狀與發生率

實驗室及其他檢查

1. D-二聚體

D-二聚體對PTE的診斷敏感性為92% ~100%，特異性為40%~43%。陰性預測價值大，主要用於排除診斷。ELISA測定血漿D-二聚體<500 ug/L，有助於排除診斷。

臨床意義:

?低危患者：不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除PTE。

?中危患者：只有高靈敏方法檢測D-二聚體陰性，才能排除PTE。

?高危患者：即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性，也不能完全排除PTE，需進一步綜合評定。

2. 下肢靜脈超聲

對懷疑PTE患者檢測有無下肢DVT形成，除常規下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS）。CUS通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定徵象和診斷依據。

90%的PT栓子來源於下肢DVT，診斷PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的篩查手段，聯合多排螺旋CT檢查，診斷效果更佳。

3. 核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像

肺灌注缺損而通氣良好，高度提示肺栓塞；病變部位肺通氣異常，肺灌注正常或無灌注，提示肺實質病變；肺通氣與灌注顯像均正常，可排除肺栓塞。

V/Q結合X光診斷PTE標準：

高度可能性：①≥2個肺段灌注缺損，肺通氣與X光均未見異常；②≥2個亞肺段和1個肺段的灌注缺損，肺通氣和X光無明顯異常；③≥4個亞肺段的灌注缺損，通氣顯像和X光無明顯異常。

重度可能性：①1個亞肺段的灌注缺損，且與通氣顯像不匹配；②肺灌注顯像異常雖不典型，但臨床癥狀明顯。

低度可能性：①肺灌注顯像異常同時合併較大面積的X光異常（肺炎或肺不張等）；②灌注顯像與通氣顯像均異常，X光正常或異常面積小於肺灌注缺損；③肺灌注缺損範圍小，且不呈肺段或亞肺段分布。

圖1 何時使用V/Q顯像

4. CTPA與肺動脈造影

CTPA是診斷肺栓塞的金標準，通常用於非侵入檢查不能明確診斷時。對於溶栓抗凝治療有禁忌的患者，明確診斷同時行介入治療。

2018版《中國肺血栓栓塞診治與預防指南》首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結合起來，提出了符合中國醫師臨床實踐的診斷流程，即：疑診、確診、求因、危險分層。

1. 疑診

?推薦基於臨床經驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進行疑診的臨床評估（1 A）。

?推薦臨床評估聯合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE（1 A）。

?臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查（1 A）。

?臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查（1 A）。

推薦意見說明：

評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。對臨床評估高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測結果如何，基於臨床經驗和臨床研究結果，應進行確診檢查。

2. 確診

?疑診PTE的患者，推薦根據是否合併血流動力學障礙採取不同的診斷策略（1 C）。

?血流動力學不穩定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE（2 C）。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發現右心室負荷增加和（或）發現肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性後，建議按照PTE進行治療（2 C）；建議行肢體CUS，如發現DVT的證據，則VTE診斷成立，並可啟動治療（2 C）；在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷（2 C）。

圖2 高危肺血栓栓塞症診斷流程

?血流動力學穩定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段（1 B）；如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA（2 B）。

圖3 非高危肺血栓栓塞症診斷流程

推薦意見說明：

CTPA能夠清晰顯示肺動脈內栓子的形態、範圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺動脈及心腔徑線，評估心功能狀態；結合肺窗還可觀察肺內病變，評價合併症及併發症。但受CT太空解析度影響，CTPA對於亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。

MRPA因為太空解析度較低、技術要求高及緊急情況下不適宜應用等缺點，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。

肺動脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標準，由於其有創性，更多應用於指導經皮導管內介入治療或經導管溶栓治療。

3. 求因

?急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等）（2 C）。

?不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2 C）。

?年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發因素的急性PTE患者，建議行易栓症篩查（2 C）。

?家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查（2 C）。

?對兒童和青少年，應注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關病史。

4. 危險分層

?建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危（2 C）。

?血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心臟生物學標誌物升高將其區分為高危和低危（2 B）。

表3 《中國肺血栓栓塞診治與預防指南》推薦的危險分層方法

表4 國際指南推薦的危險分層方法（sPESI評分）

急性PTE或經過一段時間治療後，如果出現新的DVT或血栓栓塞證據，稱之為複發。

抗凝治療過程中或停止抗凝後，通過影像學檢查，在原來無栓塞的深靜脈或肺動脈檢測到新的血栓，或發現血栓在原有基礎上有所延展，可診斷VTE複發。

推薦意見：

?抗凝治療期間，出現VTE複發，建議首先積極尋找複發原因（2C）。

?使用口服抗凝藥物治療過程中，出現VTE複發，建議暫時轉換為LMWH治療（2C）。

?接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現VTE複發，建議增加1/4~1/3的劑量（2C）。

推薦意見說明：

在抗凝治療期間出現複發，應首先注意是否存在抗凝治療不規範的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進行規範化抗凝治療。排除以上因素後，當出現不能解釋的複發性VTE時，應評估患者是否存在潛在的疾病。

表5 抗凝過程中VTE複發因素

1. 胸痛、呼吸困難

?心源性：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、動脈瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病

?肺源性：氣胸、外傷、肺挫傷、急性胸膜炎

?胃腸源性：潰瘍病、膽囊炎、膽結石、急性胰腺炎、反流性食管炎

2. 急性右心衰

肺源性心臟病、急性右室心肌梗死、肺動脈高壓、急性心包填塞、大量快速靜脈補液

3. 咳嗽、咯血

慢阻肺、支氣管擴張、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫綜合征、心臟疾病所致咯血

4. 暈厥

表6 暈厥的鑒別診斷

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