腰椎穿刺術圍手術期如何抗血栓？

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血栓形成？出血？該如何選擇？

作者 | 倔強的野菊

來源 | 醫學界神經病學頻道

腰椎穿刺（Lumbar puncture，LP）對於神經系統疾病的診斷和治療均有重要意義。對於神經內科的醫生們來講，做個腰穿不過是分分鐘的事，而腰穿後常見併發症，如頭痛、背痛等，也已經司空見慣，因為很多不需要特殊處理即可緩解。

不過一旦出現罕見且嚴重的出血性併發症，比如脊髓和腦硬膜下血腫等，我們就要引起重視。尤其處在人口老齡化社會環境中，臨床工作中我們時常面對正在服用抗血小板或抗凝藥物（統稱為抗血栓葯）的患者需要行腰穿檢查，停用抗血栓藥物可能出現血栓事件，繼續使用又擔心出現出血性併發症。

那麼問題來了，站在十字路口的我們，面對血栓形成風險和出血風險，該如何選擇呢？停止用藥後又該在何時重啟呢？

2018年8月，英國神經病醫師協會（ABN）發布了腰椎穿刺術圍手術期抗血栓管理指南。指南是基於很多現有證據而來，在臨床工作中指南是一把很好的武器，但在藉助這件利器的同時，最重要的是根據患者具體情況，綜合評估每項診療的利與弊。

術前風險評估

首先面對這類人群，在行LP之前，我們需要評估出血風險和血栓形成風險，主要基於既往病史和當前用藥史兩點。

面對一些凝血功能可能存在障礙的患者，比如有血液系統疾病、服用抗凝藥物、肝腎功能不全、既往有原因不明出血史等，我們需要予以基本的血分析及凝血功能篩查，而對於非以上特定人群不需要常規行血分析及凝血功能檢查。

若患者出血風險高，又無其它檢查可以替代LP，那麼需要與血液學團隊進行討論採取何種措施可以在完善LP的同時降低出血性併發症發生。

另一方面，對於正在接受抗栓治療的人群，我們需要評估停葯後的血栓形成風險，並根據不同風險級別採取相應的措施以盡量避免血栓事件發生。

血栓形成超高風險的患者

12個月內有藥物洗脫冠狀動脈支架植入史，1個月內有裸金屬冠狀動脈支架植入史，避免行LP。

血栓形成高風險的患者

3個月內靜脈血栓栓塞；

既往在接受治療性抗凝治療時發生靜脈血栓栓塞；

機械性心臟瓣膜病（無其他危險因素的雙葉主動脈瓣除外）；

房顫史且3個月內出現過中風或短暫性腦缺血發作，或CHA2DS2-VASc評分≥3。

降低血栓形成風險措施：以治療劑量LMWH（low-molecular-weight heparin）進行橋接。

血栓形成中風險的患者

靜脈血栓栓塞病史> 3個月；

降低血栓形成風險措施：以預防劑量LMWH進行橋接；

不屬於上述超高風險類別的正在接受雙重抗血小板藥物治療的患者，或心臟病史複雜患者；

降低血栓形成風險措施：保留阿司匹林，或對那些未服用阿司匹林的考慮阿司匹林橋接。

風險評估（點擊放大更清晰）

APTT, activated partial thromboplastin time; PT, prothrombin time; TIA, transient ischaemic attack; VTE,venous thromboembolism.

抗血栓藥物管理

指南指出小劑量阿司匹林（75毫克/日）在LP之前不需要停用；對於雙重抗血小板治療患者，建議保留阿司匹林；對於單用ADP受體拮抗劑患者（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛），LP 前7天停用，建議停用後予以阿司匹林橋接，LP 後6小時重啟。

表1：抗血小板藥物LP圍手術期管理

表2：抗凝藥物LP圍手術期管理

其中，行LP 5天前停用華法林，操作當天應查INR ≤1.4 為達標，操作結束12小時後可以重新啟動華法林抗凝治療。

而對於停用華法林患者，若血栓形成評估為高風險，需要予以治療量LMWH橋接治療；中風險患者，需要予以預防量LMWH橋接治療（表3）。

表3：高危患者橋接治療

理想情況下，患者的INR低於目標範圍應該啟動橋接LMWH，一般在最後一次服用華法林後36小時內出現（即停用華法林第2天）；治療劑量LMWH在LP 24小時前停用，預防性給葯為12小時。

如果無創傷，兩者都可以在LP後4小時重新啟動; 如果手術是創傷性，最好在24小時後重新啟動治療劑量的LMWH。

特殊情況的處理

在某些情況下，急需LP：例如疑似蛛網膜下腔出血，細菌性腦膜炎或病毒性腦炎。在這些情況下，如果患者使用的抗血栓藥物在上述建議的時間段內沒辦法停用，那麼臨床醫生必須決定是否可以藉助其它檢查達到同樣的診療目的。

如果認定LP是一項緊急而必要的檢查，要與當地血液學或心臟病學的團隊進行討論，如何安全逆轉華法林或某些直介面服抗凝葯（DOAC）的抗凝作用，並在LP後對患者進行密切觀察，一旦懷疑出現了出血性併發症，要迅速採取行動。

END

參考文獻：

Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR, et al. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline, Practical Neurology, 2018;18:436-446.