這個患者的血栓，快把醫生氣哭了！

靜脈血栓是臨床上十分常見的一種疾病，大部分情況下靜脈血栓的病因很好找，無非就那幾種：長途旅行、近期臥床、口服某些藥物等……

但這次，這個病人的血栓，真真快把醫生氣哭了！

不就是個普通的血栓嗎？

患者是為 24 歲的青年女性，平素健康，經常鍛煉身體，最近還在為 5 公里馬拉松天天訓練。

但某天，她突然感到左腿一陣絞痛，疼痛還向左下腹和左臀部放射，緊接著左腿就腫了。過了兩天，腿疼越來越厲害，連走路都困難了。無奈之下，她來到了醫院急診科。

接診她的是急診科小李，發現她沒發燒也沒外傷，有活動後氣促，但是沒有出現過靜息時的氣促和胸痛。查體心率 102 次 / 分，其他生命體征正常。左大腿到小腿處都有凹陷性水腫和紅斑，皮溫增高。

小李迅速總結除了關鍵詞：單側下肢疼痛、腫脹，呼吸困難、心率快。

就有相當大的可能是下肢深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）啊！

趕緊給她查了左下肢血管多普勒和肺部 CTA，果然！

• 血管多普勒顯示：左下肢多普勒顯示左股總靜脈血栓形成，血栓延伸至左脛靜脈；

• 肺部 CTA 示：雙肺下葉均有多發肺動脈栓塞（如下圖白色箭頭提示處），左肺底有一塊小的楔形梗死。

做出 DVT 及肺栓塞的診斷了，趕緊溶栓吧。

小李立即給她做了介入導管下靜脈內溶栓，並放置了下腔靜脈濾網。溶栓完畢後靜脈造影顯示 90% 的血栓已經溶解，繼續肝素抗凝治療。

患者病情穩定了，小李鬆了一口氣，心想這不就是一個普通的血栓患者嘛，不是什麼難事兒。

他那時候還太年輕，不知道命運贈送的疾病，早已在暗中埋下了伏線。

5 天后，患者又血栓了

在患者情況穩定的 5 天后，左腿又出現了疼痛和腫脹。複查下肢多普勒，提示左股總靜脈又有血栓了！

這次的血栓範圍和入院那時一比，竟然還更大了！腹部和盆腔 CT 還顯示左側髂總、髂內外靜脈都有血栓（下圖白色箭頭處：髂總靜脈血栓）。

小李看到這張片子一臉懵逼，怎回事？患者可是一直在使用肝素呀！而且一直監測著 APTT 值，都在治療標準範圍內。

不管怎樣，先處理病情吧，小李再次給患者靜脈溶栓，血栓溶解了 95%，血流恢復。

但小李的內心還是十分困惑，趕緊翻了一下之前的病歷：

患者是個行政工作人員，定期做婦檢，宮頸抹片一直正常。有吸煙史，已戒煙，有服用避孕藥史，已停葯。值得注意的是，她父親有過膝關節關節鏡術後發生 DVT 的病史。

難道是遺傳？易栓症？

看來，實驗室檢查結果不支持易栓症，也基本可以排除抗磷脂抗體綜合征。

血液系統腫瘤？

腫瘤也能導致反覆血栓形成，但患者血常規一切正常，基本可以排除。

血管的結構異常？

小李再次細細分析了患者的盆腔 CT、兩次血管造影，沒有發現腹部或盆腔腫塊，沒有淋巴結腫大，也沒有下腔靜脈畸形或髂靜脈受壓，這個也排除了。

肝素誘導的血小板減少症（Heparin induced thrombocytopenia, HIT）？

肝素使用過程中發生的血栓，那一定要懷疑 HIT。小李趕緊做了個相關抗體的檢查，結果發現肝素-PF4 抗體為陽性。

看來真兇就是 HIT！小李此時內心十分激動，終於找到了病因！這個病例真不錯，說不定還能發一篇 SCI 呢！

是 HIT？不是 HIT？

弄清原因後，小李趕緊把抗凝葯從肝素換成了阿加曲班。

不過，HIT 的特點是：發生在肝素使用後 5～14 天，血小板較基線下降 50% 以上，伴有血栓癥狀。

但是這次患者的血小板下降並沒有超過 50%，也沒有低於正常值，似乎有些疑問。

再加上，肝素-PF4 抗體檢查屬假陽性率比較高。小李為了確證，又做了 HIT 診斷的確診實驗——血清素釋放實驗。

結果竟然是陰性！

小李看到這個結果有點笑不出來，這到底是 HIT 啊，還是不是 HIT 啊？

帶著「似乎是」又「似乎不是」的疑惑，小李還是把抗凝葯從阿加曲班換成了 HIT 發生率較低的依諾肝素，並繼續監測著血小板值，結果一直穩定在正常範圍內。

很快，病人病情逐漸好轉，抗凝葯改為口服華法林，出院回家。

患者又雙叒長血栓了！

三個月後，患者又來到醫院，她的腿又腫了！

據患者描述，腿腫已經好幾個星期了。查體發現：左腿又出現了凹陷型水腫，左大腿中部周徑比右大腿大了 4 cm。

不會是又長血栓了吧？！但患者出院後監測 INR 一直是達標的啊，在 2.0～3.0 之間。

還是複查個左下肢血管多普勒吧。

結果完全不出人意料，左下肢又有多發血栓了。

小李拿著多普勒報告單，內心十分暴躁，忍不住大喊：

到！底！為！什！麽！老！長！血！栓！啊！

這次可是吃著口服抗凝葯，和肝素沒有半點關係啊！

不過，當務之急還是要先解決血栓的問題。

差點錯過的真相

雖然問題暫時解決了，但小李快把自己頭髮毛都扯光了。因為現在，真的是完全不知道病因到底是啥了。

就算這次問題解決了，很快這位患者還會再次因為血栓入院。想到這裡，小李內心十分焦慮，簡直要被這種不按套路出牌的血栓氣哭。

要不……再把之前的檢查結果複查一遍？萬一有發現呢？

結果當然還是陰性。

看來小李雖然變禿了，卻並沒有變強。

好在患者很好溝通，並沒有產生想打人的衝動。於是小李決定再把之前做過的血管造影和盆腔 CT 都等也都再複查一遍，而且這次還加上了血管內超聲。

結果造影和 CT 當然還是沒有什麼發現。

但是！

血管內超聲有了重大發現：左髂外靜脈被左髂內動脈壓迫，符合髂靜脈壓迫綜合征！

管內超聲圖：白色箭頭指示超聲探頭位於髂外靜脈管腔內，黑色箭頭指示壓迫髂外靜脈的髂內動脈；

髂靜脈壓迫綜合征又稱 May–Thurner 綜合征。因為左側髂總靜脈從左向右斜穿過右側髂總動脈後再進入下腔靜脈，所以右髂總動脈可能會將左側髂總靜脈壓在腰椎上，使左側髂總靜脈迴流受阻。

作者自己畫的簡單示意圖

約有 2/3 的健康人群存在不同程度的髂靜脈受壓，但只有產生血流動力學變化甚至發生 DVT 或靜脈曲張，才具有臨床意義。

最常見受累的是髂總靜脈靜脈，但是正如本病例，髂外靜脈受壓也見諸報導。一些文獻數據表明，在所有下肢 DVT 的病人中，髂靜脈壓迫綜合征的大概佔 2%～5%，而在反覆發生的左腿近端血栓形成的病人中可達 65%。

對於該病的診斷，血管內超聲比普通的血管造影更加敏感；治療方面，一般來說溶栓 + 支架植入 + 長期抗凝的方法預後非常好。

小李此時大喜過望，趕緊給予髂外靜脈球囊擴張，血管內支架植入。

術後患者腿部腫痛逐漸好轉。一個月後移除了下腔靜脈濾網，患者繼續接受口服抗凝藥物治療，病情穩定。

小李此時有種「終於破了一起大案子」的滿足感。

看來，對於反覆靜脈血栓的病人，除了血液系統異常以外，還得多點思考。尤其當反覆的靜脈血栓發生在同一位置，必須考慮解剖結構異常的可能性。

另一方面，通過這個病例我們也能看出，醫生並非萬能。

很多時候，醫生也會迷茫，也會不知所措，也可能嘗試不同的方法來幫助診斷和治療。這些方法中，一部分可能是錯的，一部分可能對病情沒有任何幫助，但卻是醫生們探究病因的過程中必經的階段。

醫生們當然要不斷地學習專業知識，減少這種錯誤的可能。

但患者們也應該像文中的這位患者一樣，給醫生更多的寬容，更多的理解，更多的時間和太空去尋找答案。

畢竟，沒有哪個醫生不希望自己的患者康復。（責任編輯：shamouer）

參考文獻：

1. A Lee, C Ochoa Charr. The Hidden Lesion. N Engl J Med 2016,374:2160-2165

2. G Arepally. Heparin-induced thrombocytopenia. Blood 2017,129:2864-2872