抗凝時出現腦出血，該怎麼辦？

是否繼續抗凝？何時恢復抗凝？抗凝強度是否需調整？

抗凝治療的主要併發症是出血，其中尤以腦出血最為棘手。而腦出血發生後，病人一般會被收治入神經科，此時，心內科醫生常常會收到會診：是否繼續抗凝？何時恢復抗凝？抗凝強度是否調整？

那麼，這些問題該怎麼解決呢？且看本文慢慢道來~（目前長期抗凝的主要藥物仍然是華法林，本文僅討論華法林抗凝合併腦出血的情況。）

抗凝治療的主要適應證是房顫、心臟機械瓣膜植入、靜脈血栓栓塞症。

• 顯然，機械瓣膜植入後必須進行終身抗凝治療，終止抗凝時間越久，血栓栓塞風險顯著上升。而且除了華法林以外，用其他抗凝葯替代都無依據，故只能恢復華法林抗凝。

• 房顫和靜脈血栓栓塞症，其抗凝和出血的利弊就需要權衡了，畢竟對於這兩個適應證，其很大程度上是減少栓塞風險。雖然，繼續抗凝在醫學上可能對於患方是存在獲益的，但抗凝需要患方長期堅持和配合，並承受一定程度的再出血風險，這也是需要跟患方做好溝通的。

另外，需要交代替代方案。

• 左心耳封堵術或者左心耳切除術，目前雖然存在爭議及循證醫學依據尚不夠充分，但一般認為至少具有部分替代抗凝治療的效用；

• 房顫射頻消融術後即使轉復竇性心律了是否可以終止抗凝雖然也存疑；

• 新型口服抗凝葯雖然較貴但服藥更為便利。

以上替代方案都可以作為選擇。此外，對於存在抗凝禁忌的靜脈血栓栓塞症，可以考慮植入下腔靜脈濾器，以達到減少致死性肺栓塞的目的，但長期留置的濾器，其併發症也不容忽視。

總之，是否繼續抗凝，要做好知情同意，利弊和替代方案都要告知患者。畢竟不管是抗凝出血和終止抗凝後的血栓栓塞都可以成為醫療糾紛導火索。

雖然原則上，出血停止、再出血風險較低時可以恢復抗凝。

但具體個案決策時，判斷還是存在相當挑戰性，需要明確腦出血的病因和相關的治療。如顱內動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血，是否適合行介入栓塞或外科夾閉？外傷導致的腦出血，目前傷情是否穩定？或腦外科手術後，術野出血是否停止？這些情況需要神經科同仁的準確判斷。

近日，德國發表了一項研究，共納入22個三級醫療中心收治的2504例口服抗凝葯相關的顱內出血病例，其中具有心臟機械瓣膜的有137例。研究期間，僅48%的病例恢復抗凝，且在恢復抗凝50天內，15%患者出現再出血、5%患者出血血栓栓塞事件。

結果發現，恢復抗凝組其血栓栓塞事件較終止抗凝組明顯下降（10% vs 2%），但出血事件顯著增多（6% vs 26%）。另一個重要發現是，在腦出血發生14天內恢復抗凝者，其再出血風險顯著高於中斷抗凝14天以上者，所以該研究認為，恢復抗凝盡量延遲到14天以後。

• 目前，一般將國際標準化比值（INR）:2-3作為房顫和靜脈血栓栓塞症的抗凝目標區間。

• 而機械瓣植入的抗凝目標值，國內仍存在較大爭議，但一般認為國人的抗凝強度可以較歐美推薦值低。

• 對於單純二尖瓣置換者INR:1.8-2.5；

• 單純主動脈瓣置換者INR:1.5-2.0，此時其出血和血栓栓塞風險是可以接受的，所以本來維持在較高抗凝強度的患者可能可以作適當的調整。

不過，筆者在此強調一下，國內風濕性心臟病患者群數量遠超歐美，其中一部分患者是二尖瓣/主動脈瓣甚至三尖瓣多瓣膜置換術後、左房巨大（本人碰到過巨大到壓扁一側肺佔據整個胸腔的病例）、左心耳未閉合且巨大、合併左心房血栓、合併房顫或合併左心室擴大伴低射血分數值等其他具有升高血栓栓塞風險的情況，這些患者可能需要更高的抗凝強度。

總之，抗凝治療中出現腦出血，此時醫療決策面臨兩難處境、充滿風險，需要心內科和神經科同仁緊密協作，並做好患者的溝通工作。

參考文獻：Eur Heart J. 2018;39(19):1724-1725.