急性肺栓塞是急診科比較常見的兇險疾病之一，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症是由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理特徵和臨床表現，通常所說的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞症。近期，中華醫學會急診醫學分會等組織發表了中國急性血栓性疾病抗栓治療共識，下面整理其中有關急性肺栓塞抗凝與溶栓治療部分的內容，與大家分享。
一. 危險分層
根據患者的血流動力學及肺栓塞嚴重指數（PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風險分為高危、中危、低危。出現休克或持續性低血壓者為高危；對不伴休克或持續性低血壓的非高危患者，根據PESI或簡化版PESI，區分中危和低危。根據是否有右室功能障礙及心肌損傷生物標記物異常，將中危者再分為中高危或中低危。
二. 抗凝治療
急性肺栓塞的抗栓治療包括抗凝、溶栓、經皮導管介入治療及外科血栓清除術，目的是恢復閉塞肺動脈的血流，挽救生命，或預防潛在致命性栓塞再發。
1. 抗凝適應證
（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無抗凝禁忌者，立即開始抗凝治療（IC）。
（2）對高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結果的同時給予抗凝治療（IC）。
（3）亞段肺栓塞，且無下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞症（VTE）再發低風險者，建議臨床觀察（IIC）；對亞段肺栓塞伴VTE再發高風險者，建議抗凝治療（IIC）。
2. 抗凝藥物
目前臨床常用的抗凝藥包括胃腸外抗凝葯（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺達肝癸鈉）、傳統口服抗凝葯維生素K拮抗劑（VKA），以及新型的直介面服抗凝葯（DOAC）。共識對抗凝藥物的推薦如下。
（1）對高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝（IC）。
（2）對大多數中低危肺栓塞患者，推薦LMWH或磺達肝癸鈉抗凝（IA）。
（3）對大多數中低危肺栓塞患者，可以採用達比加群（150 mg每天兩次，對80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110 mg每天兩次），替代VKA治療，聯合胃腸外抗凝（IB）。
（4）對大多數中低危肺栓塞患者，可以採用利伐沙班（15 mg每天兩次，持續治療3周後改為20 mg每天一次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療（IB）。
（5）對有嚴重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦DOAC（IIIA）。
（6）對肺栓塞不合併惡性腫瘤，且適合DOAC者，長期（3個月）抗凝可以使用達比加群、利伐沙班（IIB）。
（7）對肺栓塞合併惡性腫瘤者，可以採用LMWH作為長期抗凝葯（IIC）。
3. 抗凝藥用法
在初始抗凝治療中，LMWH、磺達肝癸鈉抗凝的效果優於普通肝素，發生大出血、肝素誘導血小板減少症（HIT）的風險較低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被魚精蛋白中和的優點，推薦用於擬行直接再灌注及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30 ml/min），或重度肥胖患者。
（1）普通肝素
首先給予負荷劑量2000~5000 IU或80 IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續靜脈滴注。在初始24小時內需每4~6小時測定一次活化的部分凝血酶原時間（APTT），根據APTT調整普通肝素的劑量，每次調整劑量後3小時再測定一次APTT，使其儘快達到並維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達到穩定水準後，改為每天測定一次APTT。
應用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必須複查血小板數量。如果需要較長時間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天複查血小板計數。普通肝素使用2周後，較少出現HIT。
（2）LMWH
LMWH按體重給葯，無需監測，在孕期應定期監測Xa因子活性。
（3）磺達肝癸鈉
體重不到50 kg者，磺達肝癸鈉抗5 mg每天一次；體重50~100 kg者，7.5 mg每天一次；體重超過100 kg者，10 mg每天一次。
（4）VKA
華法林的初始劑量為1~3 mg，一些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風險者，初始劑量還可以適當減低。應儘早給予口服抗凝葯，最好與胃腸外抗凝葯同日，通常需重疊治療5天以上；當INR達到目標範圍（2~3）並維持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺達肝癸鈉。
（5）DOAC
對大多數中低危肺栓塞患者，可以考慮達比加群或利伐沙班作為替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃腸外抗凝治療1~2天后開始使用，但需在前3周增加劑量。在使用達比加群作為替代方案時，需提前使用胃腸外抗凝葯。
4. 抗凝療程
（1）對有明顯誘發因素（如手術、創傷、製動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個月，優於短程抗凝（3個月以內）（IB）、長程抗凝（如6、12、24個月）（IB）、延長抗凝（無預期抗凝終點）（IB）。
（2）對無明顯誘因的首發肺栓塞，伴低-中出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IIB）；伴高出血風險者，推薦3個月抗凝治療（IB）。
（3）對無明顯誘因的複發肺栓塞，伴低出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IB）；伴中度出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IIB）；伴高出血風險者，推薦3個月抗凝治療（IIB）。
（4）對肺栓塞伴惡性腫瘤者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（對非高危出血者，IB；對高危出血者，IIB）。
三. 溶栓治療
中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直存在爭議。在患者出現血流動力學不穩定或休克之前，早期發現和逆轉右室功能障礙對治療至關重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血風險。
1. 溶栓適應證
（1）對高危肺栓塞者，推薦溶栓治療（IB）。
（2）對沒有休克或低血壓的肺栓塞者，不推薦常規全身溶栓治療（IIIB）。
（3）對中高危的急性肺栓塞患者嚴密監測，及時發現血流動力學失代償，及時行再灌注治療（IB）。
（4）對中高危、有血流動力學障礙臨床徵象的肺栓塞患者，推薦溶栓治療（IIaB）。
2. 溶栓禁忌證
（1）絕對禁忌證
出血性卒中；3~6個月缺血性卒中；已知的結構性腦血管病（如動靜脈畸形）或顱內惡性腫瘤；近3周內重大外傷、手術或頭部外傷；疑似主動脈夾層；1個月內消化道出血；已知的高出血風險。
（2）相對禁忌證
年齡≥75歲；6個月內短暫性腦缺血發作（TIA）；應用口服抗凝葯；妊娠或分娩後1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復甦；難以控制的高血壓（收縮壓超180 mmHg或舒張壓超110 mmHg）；嚴重肝功能不全；感染性心內膜炎；活動性潰瘍。對危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多數禁忌證應視為相對禁忌證。
3. 溶栓方案
我國常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我國醫院多採用rt-PA，標準劑量100 mg，在2小時內靜脈滴注。部分研究表明，與標準劑量rt-PA相比，低劑量的有效性和安全性更好，尤其是體重低於65 kg、右心功能障礙者獲益更多。對於rt-PA劑量，共識推薦50~100 mg持續靜脈滴注2小時；體重低於65 kg者，總劑量不超過1.5 mg/kg。
四. 經皮導管介入治療
（1）對存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，考慮經皮導管介入治療作為外科血栓清除術的替代方案（IIaC）。
（2）如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮中高危者行經皮導管介入治療（IIbB）。
五. 外科血栓清除術
（1）外科血栓清除術適用於存在溶栓治療禁忌，或全身溶栓治療失敗的高危肺栓塞者（IC）。
（2）如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮中高危者行外科血栓清除術（IIbC）。
來源
馬青變、鄭亞安、朱繼紅、陳玉國等，中國醫藥教育協會急診醫學分會，中華醫學會急診醫學分會心腦血管學組，急性血栓性疾病急診專家共識組。中國急性血栓性疾病抗栓治療共識。中國急救醫學2019年第39卷第6期。
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