當你老了
當你老了
趙照
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01.
對於一個人的健康狀況來說，我們以前經常說三高，哪三高？
高血壓，高血脂，高血糖。
好傢夥，「宴桃園三結義」，真真是搞得風起雲湧。多少高血壓、冠心病、腦卒中患者都是因為這三高惹的禍，一個傢夥出來已經夠嗆，兩個傢夥都有那就遭殃，三個兄弟都來的話那就真的是雞犬不寧。
躺在心內科、神經內科、ICU病床上的那些老年患者，哪一個不是兼具有三高？
但最近，我們開始講四高了。
第四高，就是高尿酸。
2017年《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》指出：隨著社會經濟發展，人們生活方式及飲食結構改變，我國高尿酸血症的患病率逐年增高，並且年輕化趨勢，已成為僅次於糖尿病的第二大代謝性疾病。
我們為什麼不喜歡高尿酸血症？因為高尿酸血症是可能損害心、腦、腎等多器官的。而且少數高尿酸病人會發展為痛風，表現為急性關節炎、痛風腎、痛風石等臨床癥狀與陽性體征，嚴重影響我們的身體健康。
所以，我們要治療高尿酸血症。
02.
首先要從生活方式方面調整，畢竟我們剛剛講了，是因為我們的生活經濟水準提高了，高尿酸血症才多了，所以，我們要限制高嘌呤食物（如動物心、肝、腎等）的大量攝入，每天喝水2000ml以上以便增加尿酸排泄。保持一定量的體育鍛煉。
然後再考慮藥物治療。藥物治療的目的是保持血尿酸在正常水準。
很簡單，只要一個藥物能增加尿酸的排泄，或者抑製尿酸的生成，自然就能降低血尿酸濃度。以前我們用來抑製尿酸生成的藥物主要是別嘌醇，很經典的一個藥物。別嘌醇能減少尿酸的生成，主要是抑製了黃嘌呤氧化酶。
但腎功能不全的病人要適當減量，腎功能更差的病人要禁用。而很多高尿酸血症、三高的病人都可能有腎功能不全，所以這的確限制了別嘌醇的使用。另外，別嘌醇還會引起皮膚過敏，嚴重的可以發生致死性剝脫性皮炎，使用前應該充分告知患者。
即便別嘌醇有這樣那樣的缺點，但很久以來，它一直是一個很經典的藥物，一直活躍在臨床，因為我們沒有別的更好的藥物。
但就在2009年，日本人打破了這個尷尬的場面。
03.
日本一家葯企，成功研發了一款新型的減少尿酸生成的藥物，非布司他。歷史註定這是一款重磅藥物，非布司他是一種新型的選擇性黃嘌呤氧化酶抑製劑，很多專家、共識、指南都給了這個葯很高的評價。
大家認為，非布司他比別嘌醇要好，好很多。比如，抑製尿酸合成的作用比別嘌醇強，對別嘌醇治療無效的患者用非布司他仍然有效；與別嘌醇相比，非布司他是選擇性的抑製劑，意味著針對性更強，副作用更少；而且非布司他的作用時間更長，一天用藥一次即可。最後，非布司他雙屬於雙通道排泄藥物，輕中度腎功能不全的患者無需調整劑量，這對比別嘌醇是很大的優勢啊。
總之，連很多普通患者，都忍不住驚呼，這傢夥簡直就是神葯啊。
要說非布司他致命的缺點吧，暫時沒發現，不行，非要說一個，好吧，那就是貴，老貴了。
上圖的非布司他還僅僅是國產仿製葯，這個價格算還好的，有的國產的要賣到300-400元/盒，原研葯就更貴了。人家原研葯貴也是可以理解的，畢竟人家的前期研發投入很多，羊毛出自羊身上。
如果非布司他效果那麼好，又還那麼安全，貴就貴點，我相信很多人都可能會選擇它，誰讓江湖中傳聞它是神葯呢，別嘌醇能降的，他能降，別嘌醇降不了的，他還是能降。
以前人們就擔心非布司他會不會有明顯的不良反應，但是據觀察它的不良反應也就是肝功能損害、噁心、皮疹這些而已。雖然也有人擔憂了它可能帶來的心血管方面影響，但證據不足，所以一直沒有引起人們重視。
但就在半個月前（2019年2月21日）美國FDA發布了一項重磅新聞：黑框警告，FDA警示稱治療痛風藥物非布司他會增加死亡風險！
04.
FDA認為，與別嘌醇相比，非布司他會增加死亡風險。這一結論是FDA基於對安全性臨床試驗結果的深入回顧，該試驗發現非布司他引起的與心臟相關的死亡和死亡風險增加。
目前FDA正在要求用突出的黑框警告和新的患者用藥指南更新非布司他的說明書，FDA還將非布司他的批準用途限制在某些未經有效治療或患有別嘌呤醇嚴重副作用的患者身上。
也就是說，美國即將出爐的最新的高尿酸血症/痛風指南肯定會沿用這個研究結果，並且告訴臨床醫生要重新認識非布司他這個葯，這個葯療效的確是不錯，但它不是非常安全的，起碼在引起心臟方面的風險它就比經典葯別嘌醇要大。至於能不能用、什麼時候用、怎麼用就需要進一步商量了。
我相信，我們國家的指南、專家共識不用很久也會跟上來，重新認識非布司他這個葯。如果非布司他真的被限制了使用，那麼對於日本這家藥廠而言肯定是損失，但是對於廣大的患者來說當然是好事。
我們要治病，但也要活命。否則痛風控制了，卻因為心臟的原因死亡了，那就太坑爹了。
我們需要重新認識非布司他的安全性，可能需要更進一步的觀察。但最起碼，世上沒有神葯，不要過分誇大一個藥物的療效和安全性。
但我們也不能事後諸葛亮，醫學就是這樣，螺旋上升的過程、新的知識不斷更替、好的方案持續產出，目的就是為了更好地管理我們的健康。
說了這麼多，再提醒廣大朋友一句，管住嘴、邁開腿，永遠是最經濟實惠的方法。
完
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