痛風科普：這樣用別嘌醇和非布司他，降酸更有效、更安全！

目前，痛風臨床上常用的降尿酸藥物有兩類，分別抑製尿酸生成的別嘌醇和非布司他，以及促進尿酸排泄的苯溴馬隆。這兩類藥物，是大多數痛風指南推薦的一線降尿酸藥物，尤其是前者。對於別嘌醇和非布司他的用藥方法和技巧，除了藥物說明書中的要求之外，各地痛風指南也有相應的建議。

1、別嘌醇

別嘌醇是一種黃嘌呤氧化酶（尿酸合成過程中的關鍵酶）活性抑製劑，它能夠阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉化成尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血尿酸水準。別嘌醇對黃嘌呤氧化酶的親和力較弱，因此需要重複大劑量給葯來維持抑製作用。別嘌醇從1966年起開始廣泛應用痛風和高尿酸血症的治療，標準劑量為300毫克每天。

不過，隨著人類體重的不斷增加，以及痛風達標治療的興起，標準劑量的別嘌醇已經很難滿足要求（僅能使不到5成的患者血尿酸達標）。2011年的歐洲痛風指南認為，別嘌醇的最高使用劑量可達800毫克每天。雖然目前大部分指南都傾向於超過標準劑量，但當每日400毫克仍不能將血尿酸降到目標水準時，應尋找並糾正導致高尿酸血症的其它因素。

別嘌醇口服後2到6小時血葯濃度達到峰值，為維持更長時間的降尿酸效果，可以嘗試將每日劑量的別嘌醇平均分成3次服用。所有的降尿酸藥物都應該從小劑量起始，逐漸加量，別嘌醇也不例外（100毫克起始，每2到4周增加100毫克）。台灣痛風指南甚至認為，別嘌醇相關葯疹平均出現時間為開始服藥後47天，因此，在開始服用別嘌醇後，一個月後才開始逐漸加量。

上面提到的別嘌醇相關葯疹，是指別嘌醇最嚴重的不良反應——AHS（別嘌醇超敏反應）。這種過敏反應很少見，但可致命，而且有其特徵性的背景：80%的患者有輕微的腎功能異常，50%的患者同時在使用利尿劑，大多數患者在使用標準劑量的別嘌醇後不久即出現癥狀，大多數患者的HLA-B5801基因檢測為陽性。

2、非布司他

和別嘌醇一樣，非布司他也屬於黃嘌呤氧化酶活性抑製劑，但它和別嘌醇完全不同，具有非嘌呤的分子結構，因此對黃嘌呤氧化酶的抑製更加精準，而且小劑量給葯就能發揮強大的抑製作用。更重要的是，因為分子結構和精準抑製這些特點，非布司他對參與體內嘌呤和嘧啶代謝的大部分酶都沒有影響，所以不良反應要比別嘌醇要小得多。

別嘌醇屬於雙通道排泄藥物，並不完全依賴腎臟排出（49%通過腎排泄，45%經過糞便排泄），因此對輕中度腎功能不全的痛風患者是安全和有效的。另外，食物和胃酸不影響非布司他的降尿酸效果，可以在任何時間服用。歐美痛風指南推薦的非布司他常規劑量，起始為40毫克每天，2到4周後可增加到80毫克每天。這種劑量對國內的痛風患者來說，明顯是偏大的。

對於非布司他的用法，國內指南還沒有明確的推薦，日本指南建議從10毫克每天起始，常用劑量為40毫克每天。在臨床實踐中，大部分患者都是從20毫克每天開始，2周後如果尿酸仍然不能達標，再加量至40毫克每天。非布司他在體內的半衰期為5到8小時，因此每天用藥1次即可。對於降酸效果不理想的患者，可分成早晚兩次服藥。從臨床觀察到的情況來看，隔日用藥的效果不理想。

非布司他最受人關注的副作用，是心血管和肝損方面的風險，FDA甚至因此發布了藥物警戒快訊。總的來說，對於年老的、原本就合併心血管危險因素和肝損的痛風患者，在應用非布司他時確實需要更加謹慎，其他幾種降尿酸藥物也有同樣的問題。由於非布司他對黃嘌呤氧化酶有強大的抑製作用，用藥後人體內的黃嘌呤（尿酸前體物質）濃度會升高並結晶沉積，當停用藥物時，這些嘌呤的結晶會「重出江湖」，使血尿酸水準反彈升高。研究顯示，喝牛奶可以促進人體內黃嘌呤的排泄。