臨床必備寶典：高血鉀的處理思路與治療

和低鉀血症相比，高鉀血症在臨床上顯得更危重一些，因為，它可以隨時引起致命性心律失常，嚴重時導致心室顫動，分分鐘要人命。

臨床上，看到超過 5.5 mmol/L 的血鉀，很多醫生心裡都會咯噔一下。問題來了，如何處理一個高鉀血症的患者呢？

是馬上把你知道的那些降血鉀的藥物都上去？還是馬上找腎內科，甚至 ICU 會診，準備 crrt 降低血鉀？

還是那句話，高鉀血症，一定是有原因的，所有降低血鉀的治療，還是對症治療。治療原則是找到原發病。

1. 鉀過多

包括：（1）腎臟排鉀減少；（2）攝入鉀過多；

2. 轉移性高鉀血症

包括 ：（1）組織破壞；（2）細胞膜功能障礙；

3. 濃縮性高鉀血症；

4. 假性高鉀血症，血管內溶血。

從中我們可以看出，除了各種原因（包括擠壓傷，組織破壞）引起的腎功能不全，排鉀困難。很多時候，細胞外的鉀絕對值並不一定真正的高，或者說，你可以通過用藥，很快改善原發病，從而來改善高血鉀。

高鉀血症對機體最重要的威脅，是心臟抑製，所以，一旦化驗單回報，你需要馬上做事情包括：

1. 馬上做心電圖，同時連上心電監護

如果已經有了來診或者既往的心電圖，一定要前後對比，是否出現了變化。如果出現了下面的致命性心律失常，包括基底窄而高尖的 T 波，PR 間期延長，P 波消失，QRS 波群變寬，R 波減低，S 波變深，ST 段與 T 波融合。

如果出現正弦波，QRS 波群延長，T 波高尖，甚至出現心室顫動，必須馬上處理，具體用藥見後。

2. 做一個血氣分析

很多時候，高鉀血症，本身可以導致酸鹼平衡紊亂，前面也提到，酸鹼平衡紊亂，也會導致高鉀血症，自然，糾正相應的紊亂，也就能糾正高鉀血症。

3. 確定腎功能，尤其是肌酐清除率

一般電解質化驗同時，都會化驗腎功能，如果沒有，馬上抽血查腎功能，尤其是既往有腎病史的病人。通過腎臟排鉀，是最有效的降血鉀手段，沒有可靠的腎功能，血鉀很難降下來。

一般尿量每天超過 500 毫升，高鉀血症很難發生, 即使發生了，也很容易糾正。如果患者腎功能很差或者已經是尿毒症期，同時出現了少尿，甚至無尿，那麼該患者的腎臟對於降低血鉀已經無能為力，只能靠人工腎臟，包括透析，crrt 等。

4. 明確患者的尿量

仔細詢問尿量，親自觀察患者尿液的顏色，性狀，並留取標本化驗，有可能的話，留置導尿，根據患者尿量，決定治療手段。

5. 降低血鉀

治療手段包括以下，按照病情參考使用，具體的藥物劑量，可以參考內科學等書籍，這裡隻介紹原則。

1. 心電圖沒問題，腎功能正常，或者稍異常，計算肌酐清除率，超過 50 ～ 60 mL/min/1.73m² 的患者，能夠通過病史和其他化驗，明確病因，考慮使用利尿劑同時，儘快糾正原發病。如果病因非常明確，病情平穩，可以僅僅進行糾正病因治療，並嚴密觀察。

2. 心電圖沒問題，既往有腎病史，腎功能有問題，計算肌酐清除率，低於 50 ～ 60 mL/min/1.73m²，但仍高於 30 的患者，能夠找到前述的可能病因，使用利尿藥物。

同時，可以酌情使用碳酸氫鈉（結合血氣分析結果），使用糖＋胰島素降低血鉀（個人意見，最好是糖和胰島素分開輸入，每小時測量一次血糖，高了胰島素加量，低了糖加量，這樣可以最大限度避免低血糖和高血糖發生），同時儘快尋找和處理誘發因素，動態監測腎功能和血鉀變化。

3. 在 2 的基礎上，出現了心電圖改變，除了上述治療以外，加用對抗鉀的心臟抑製的藥物，包括葡萄糖酸鈣，相應的抗心律失常藥物等，重要的事情說三遍，動態監測乘以 3，監測包括心電圖，血氣，腎功能和電解質等等。

建議每 2 ～ 3 小時複查一次，有異常情況隨時複查，尤其是血氣分析，出結果快，裡面也有血鉀，隨時可以觀察。

這種室顫，會反覆發生，除之不盡，曾有醫生站在患者床頭，手持電極板，隨時待命，一個小時除顫二十多次，直到深靜脈置管，進行血液凈化治療，血鉀下降才徹底解決。

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