貧血、腎衰竭，竟是這個原因引起的？

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案例報告

患者，48歲，男性，因疲勞、呼吸困難伴頭暈4周而就診。既往有高血壓、心力衰竭和抑鬱症的病史。目前每日使用藥物包括氨氯地平10mg，卡維地洛50 mg，螺內酯25 mg，西酞普蘭20 mg，肼苯噠嗪300 mg。體格檢查顯示高血壓，面色蒼白和足部水腫。初始實驗室檢查顯示血紅蛋白3.4 g / dL；白細胞計數3×10 9 / L；血小板計數268×10 9 / L；血尿素氮77 mg / dL；肌酐7.39 mg / dL，淋巴細胞減少。尿液檢查顯示血尿和蛋白尿。溶血標誌物、血清蛋白電泳、肝炎譜、尿液藥物篩選和甲狀腺試驗均未發現。

狼瘡抗凝試驗陽性，抗心磷脂和抗β-2糖蛋白I抗體陰性。血清學鑒定顯示ANA 1：2560陽性，呈同質模式，抗DS-DNA陰性，可提取的核抗原抗體組。類風濕因子和補體正常的，但ANCA在1：640呈陽性，核周抗中性粒細胞胞質抗體模式，髓過氧化物酶和蛋白酶3抗體均顯著升高。患者接受了適當的輸血治療，並開始透析尿毒症。

腎活組織檢查顯示瀰漫性增殖性免疫複合物，伴新月體形成（35％的腎小球顯示新月體形成）（圖1）。炎性病變表現為明顯的「滿屋」免疫熒光，並有豐富的毛細血管內電子緻密沉積物，無血管炎。抗組蛋白抗體顯著升高至5.4（參考範圍，0-0.9）。

圖1腎活檢：（a）光學顯微鏡顯示腎小球伴毛細血管增生伴新月體形成。（b）顯示「滿屋」模式的免疫熒光。

患者被診斷為肼苯噠嗪誘發的狼瘡，基於長期使用肼苯噠嗪，ANA陽性，抗組蛋白抗體和與狼瘡一致的活檢。停用肼苯噠嗪，並用類固醇和環磷醯胺治療12周。腎功能最初有所改善，但隨著進一步惡化而複發並且仍然依賴於透析。

討論

肼苯噠嗪每日100mg，誘導的狼瘡發病率為5.4％，每日200mg，為10.4％。臨床表現包括隱匿性發熱、皮疹、關節痛、肌痛、疲勞和體重減輕。腎臟受累並不常見，但已有報導。少數患者可以同時為ANCA陽性，有些患者很少同時患有髓過氧化物酶和蛋白酶3抗體。

在相關共病的情況下，診斷肼苯噠嗪誘導的狼瘡性腎炎可能具有挑戰性。血清學和腎活檢通常有助於在這些複雜情況下進行診斷。風險因素包括年、女性、白種人、乙醯化因子表型緩慢、人白細胞抗原DR4以及高劑量和長時間使用肼苯噠嗪。然而，急性低劑量也有報導誘發狼瘡。在這些患者中，有90%存在抗組蛋白抗體。肼苯噠嗪誘導的中性粒細胞凋亡、抗原暴露、干擾中性粒細胞的自身耐受性和降低的T細胞DNA甲基化是自身免疫的一些可能的線索。肼苯噠嗪主要通過乙醯化在肝臟中代謝，緩慢的乙醯化劑積累過量的活性代謝物，可在50％-60％的患者中誘導ANA。治療的主要方法是停用肼苯噠嗪， 然而，經常需要免疫抑製。

在開始使用肼苯噠嗪之前應該進行仔細的臨床風險評估，並且應避免高劑量。所有服用肼苯噠嗪的患者都需要對血管炎和狼瘡進行臨床監測。早期識別和停止致病藥物至關重要，因為儘管進行了免疫抑製治療，但腎臟預後可能較差。

醫脈通編譯整理自：Baradhi K M. An intriguing case of anemia and renal failure[C]//Baylor University Medical Center Proceedings. Taylor & Francis, 2019: 1-2.