心梗後積極服用他汀仍能降低死亡率，改善依從性為時未晚！

心梗後他汀類藥物依從性變好患者的死亡風險與規律用藥者相似，亡羊補牢，為時不晚。

在指南推薦的急性心梗二級預防中，他汀類藥物治療是最重要的組成部分之一，但其前提是堅持服藥、依從性良好。已有相關研究證明，心梗發生後患者對他汀類藥物的依從性與死亡率呈負相關性，即依從性越好，死亡風險越低。但這些臨床試驗和觀察性研究的局限在於觀察對象在心梗後才開始使用他汀葯類物治療，在實際臨床工作中，有相當部分因心梗入院患者在發生心梗前就已以他汀類藥物作為一級預防手段。

美國心臟協會近日公布的一項研究就將視線投向了這一類在心梗發生前就已經開始服用他汀類藥物的患者，試圖明確心梗發生前後患者對他汀服藥依從情況對臨床結局的影響，為心梗患者的他汀類藥物使用提供真實、可靠的證據。

01 我們先來看一下這項研究

該研究納入了10萬餘名在發生心梗前服用他汀類藥物且出院後生存時間超過6個月的患者，從歷史處方獲得患者服用他汀類藥物的依從性數據，分別評估心梗入院之前180天和出院後180天的依從性，其中藥物覆蓋處方間隔天數（PDC）＜40%為嚴重不依從，PDC介於40%-79.9%為相對不依從，PDC≥80%為依從。

圖1：心梗前後他汀依從性變化一覽

總體來看，20%的患者的依從性明顯增加，16%的患者的依從性下降，14%的患者在心梗前後均未依從（圖1）。

圖2：心梗後他汀依從性改變與全因死亡率的關係

與心梗前後均嚴重不依從的患者相比，依從性增加患者的死亡可能性更小。其中由嚴重不依從轉變為依從患者的死亡風險下降17%（HR=0.83；95% CI=0.75–0.92）；由相對不依從轉變為依從者死亡風險下降16%（HR=0.84；95% CI=0.77–0.91）；依從性降低患者的死亡風險更高，其中由相對不依從轉變為嚴重不依從者死亡風險增加11%（HR=1.11；95% CI=1.01-1.22）；由依從轉變為嚴重不依從者死亡風險增加9%（HR=1.09；95% CI=0.99-1.20）。仔細分析數據我們不難發現，依從性增加與依從性一直很好者死亡風險相似（HR=0.83；95% CI=0.75-0.92；HR=0.88，95% CI=0.82-0.94）。

簡而言之，該研究結論認為，在心梗發生後他汀依從性下降者死亡風險最大，遠期生存率更低；心梗後他汀依從性增加者的死亡風險與心梗前後依從性一直很好者相似。綜上兩點：即使是在心梗發生後再改善他汀類藥物的依從性，也會讓患者獲益，且不管出於何種原因，都不建議患者在心梗發生後停用他汀。

這一研究結果提醒我們，他汀對於提高心血管事件後的生存率、降低全因死亡率具有相當積極的意義，即使在心梗發生後再提高他汀服用依從性仍為時不晚。

不論作為一級預防還是二級預防，他汀都可以帶來明顯心血管獲益。此外，需要注意的是，服用了他汀但依然發生心血管事件並不意味著他汀治療無效，因為放棄他汀治療的患者可能會更早經歷心血管事件。對於臨床醫生而言，在患者因心梗入院時進行健康教育，可以幫助患者提高他汀類藥物依從性。

筆者認為，他汀是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防治療的剛需藥物。沒有特殊禁忌證，患者應該降脂達標且堅持終身達標。ASCVD患者是心血管事件的極高危人群，因此低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標應降至1.8 mmol/L。但對於基線LDL-C特別高或者特別低而無法＜1.8 mmol/L的患者，至少應將LDL-C降至基線水準的50%以下。對於他汀單葯無法達標，且容易出現肝臟及肌肉不良反應的中國人而言，可以考慮聯合膽固醇吸收抑製劑儘早達標。中等強度他汀＋膽固醇吸收抑製劑可強效調脂、不增加副作用，獲得《中國血脂異常管理指南》推薦。

二級預防的目標人群是已經患有ASCVD的患者。大量臨床研究證據表明，合理應用他汀類藥物治療可顯著改善ASCVD的臨床預後，故他汀類藥物適用於所有無禁忌證的ASCVD患者。近年發表的多項臨床研究結果顯示，對於高危或極高危的ASCVD患者，進一步降低LDL-C水準可能有更多獲益。對於我國指南中所界定的極高危患者（即急性冠狀動脈綜合征或ASCVD合併糖尿病）以及冠狀動脈介入治療圍術期患者，均應與其他類型冠心病患者一樣對待，採取相同的強化降脂策略。在臨床實踐中，若患者單葯他汀血脂LDL-C仍不達標，我通常會選擇中等強度他汀聯合依折麥布進行治療，因為指南不推薦中國患者使用強效他汀。

單葯增加劑量不可取，聯合可使患者獲益更多曾迪 第四軍醫大學唐都醫院心內科主治醫師

他汀類藥物對於冠心病的二級預防作用毋庸置疑，對穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛及心梗患者而言，動脈粥樣斑塊的穩定性直接決定著患者預後的好壞及是否會進展為急性心梗。他汀類藥物具有明顯穩定粥樣硬化斑塊的作用，是冠心病的一線治療藥物。且在冠心病二級預防中，也應儘早、足量使用他汀類藥物，使冠心病患者血脂及早達標。若單葯他汀類藥物血脂仍不達標時，需聯合使用其他降脂藥物。單純增加他汀類藥物劑量，降脂效果增加僅6%左右，且會引起肝酶升高、肌病等不良事件發生率。因此聯合使用其他降脂藥物或可為患者帶來更大收益。

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