「醫生：我家長輩76歲了，能吃他汀降脂嗎？」

他汀用於心血管疾病的一級預防：多大年齡算高齡？

病例：

一名有高血壓病史的83歲健康女性來到你的辦公室例行檢查。她從不吸煙，每天僅服用賴諾普利5 mg治療，血壓為130/75 mmHg。常規血脂檢查顯示：總膽固醇180 mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）35 mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）為120 mg/dL。

她是否應該接受他汀治療？當你嘗試將她的資訊輸入心血管風險計算機，但是不行，因為她的年齡超限。

如果她79歲，其10年心血管事件風險為30％。她應該接受他汀治療嗎？

雖然高齡老年人（≥75歲或≥80歲）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，年齡不應成為高齡老年人使用他汀類藥物的障礙，但是他汀用於老年人一級預防的臨床試驗證據是有限的，因為大多數他汀試驗較少納入超過70歲的受試者。

毫無疑問，對於高齡老年這一特殊人群，使用他汀作為一級預防，醫生應持謹慎的態度。

一、他汀類藥物或可降低老年人的死亡風險

發表在去年《美國老年病學會雜誌》上的一篇老年人一級預防的研究報告表明，他汀類藥物可以降低70-76歲老年男性醫師的全因死亡風險。本研究是一項針對7213名70歲以上、無心血管疾病史的老年男性醫生進行的前瞻性隊列研究，使用多變數傾向評分與貪婪匹配（1：1）以最大程度地減少指征混淆。基線中位年齡為77（70-102），中位隨訪時間為7年。

將研究中未使用他汀類藥物的人與1,130位他汀類藥物使用者進行匹配，結果顯示，使用他汀類藥物組的全因死亡風險降低18%，但是心血管疾病事件風險和卒中風險降低不顯著。

相比基線年齡為70~76歲的人群；在基線年齡大於76歲的人群中，他汀類藥物的使用並未降低死亡風險。因此，今後仍然需要進一步研究來確定將有哪些老年人會受益於依託他汀類藥物的一級預防。

二、≥75歲老年患者是否使用他汀治療考慮的基本原則

獲益與風險的評估

並存病的影響

生命期待值

QoL的考慮

患者自身的選擇

對他汀的耐受性

在這一特定人群中持續他汀治療能在多大程度上減少ASCVD風險？

我們有理由相信，≥75年齡段的人群使用他汀可能會明顯獲益。超過75歲的老年人10年ASCVD風險（即致死或非致死性心肌梗死或卒中風險）為30％，低強度或中等強度的他汀可降低相對危險度達20%，就可將10年ASCVD風險下降至24％。

同時，基於多個原因，我們也對他汀之於老年人的作用產生質疑。例如，多效性可能帶來短期效益（例如，穩定斑塊，降低炎症反應，逆轉內皮功能障礙，減少血栓形成），但他汀是否有足夠的時間使患者獲得動脈粥樣硬化的消退？老年人預期壽命較短，即便是二級預防試驗，通常也需要6個月～2年他汀才會發揮切實的臨床益處（例如，降低事件發生率）。

還有一個問題是對於認知的影響和記憶喪失，特別是應用親脂性他汀，但這個領域的證據通常是偏弱的，一些回顧性研究發現他汀可降低癡呆風險。

老年患者在開始他汀治療前，應該徹底了解潛在的風險以及有利的證據（或缺乏有利證據）；臨床醫生與老年患者共同決定是否使用他汀治療，是關鍵。開始治療後，應保證密切隨訪潛在的不利影響。

三、老年人用藥特點

許多老年患者同時服用的藥物≥5種，甚至還可能服用了一些OTC藥物或某些中草藥。藥物與藥物之間的相互作用，通過多重途徑可影響到他汀的代謝，其中藥物代謝酶CYP3A4和CYO2C9最為常見。不通過CYP3A4系統代謝的他汀（普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀）與常用處方藥物相互作用的風險可能較低。

另一方面，老年人本身的葯代動力學也發生了改變，例如藥物的腸道吸收、生物利用度和分布容積，以及肝功能和腎臟清除率的下降。這些增齡帶來的變化有可能導致發生肌病的風險，特別是高齡老年、瘦弱女性。不僅如此，還出現藥費和用藥量可怕的增長，以及老年患者治療的依從性和耐受性問題。對於他汀更微妙的影響可能是絕大多數的隨機試驗排除了虛弱的老年人。

四、他汀用於ASCVD的一級預防：多大年齡算太老？

中-高強度的他汀用於ASCVD的一級預防，多大年齡算太老?

美國脂質協會（NLA）推薦一級預防在65-75歲之間（基於多個隨機試驗，75歲以下患者使用他汀作為一級預防的療效是明確的）。二級預防使用他汀的老年人群的年齡為75~80歲之間，並且需要充分評估風險與獲益。

美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南推薦：無臨床ASCVD，有或無危險因素的75歲以上患者，建議臨床醫生與患者討論後共同決定（因為一級預防的主要臨床研究中沒有包含這個年齡段的受試者）；而75歲以上的ASCVD患者可以使用中等強度或高強度的他汀。

結束語

據估計65歲以上的患者僅40～60％在急性心肌梗死後服用他汀。相反，近期的一項研究發現，有30%的癌症患者在死亡前30天內還在服用他汀。因此，在老年人中他汀的應用可能不足，也可能應用過度。如果我們給予患者低強度到中等強度的他汀，隨著時間的改變可能會影響到風險/受益比，密切監測藥物不良反應、調整用藥以及並存的疾病是否發展將是關鍵。

主要參考資料

1. Orkaby AR,et al.Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men.J Am Geriatr Soc.2017,65(11):2362-2368

2. Medscape, March 24, 2018.Statin Selection in the Elderly: How Old Is Too Old?

3. MedSci，專家視點：他汀在老年人一級預防中的應用