2018 AHA/ACC膽固醇管理指南解讀：他山之石，如何攻玉？

借鑒美國指南並結合中國國情，青年演說「中國降脂新思路」。

預防動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是中國降低心血管疾病死亡率的重中之重，而降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準更是降低ASCVD發病率的根本。2018年美國心臟協會/美國心臟病學學會（ AHA/ACC）頒布了新版的膽固醇管理指南。

在4月10日的青年演說家直播間中，我們邀請到了來自廣州市第一人民醫院普內科主治醫師鄧來明為我們解讀《2018 AHA/ACC膽固醇管理指南》（以下稱「新指南」）。一同參與討論點評的還有來自廣州中山大學附屬第一醫院的心內科主任醫師王禮春和廣州南方醫科大學南方醫院內分泌科副主任醫師劉仕群。

預防ASCVD，降低LDL-C是關鍵

2015年CTT薈萃分析結果顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）發生率和死亡率顯著下降。

新指南肯定了LDL-C下降與ASCVD風險降低的強相關性，但更加強調了「降幅」的意義：LDL-C每降低1%，ASCVD風險大約下降1%，基線時LDL-C水準高的患者將獲益更多。同時，指南認為LDL-C下降的百分比是衡量他汀效果的可靠指標。

圖1： LDL-C水準下降與冠心病事件風險降低相關

他汀，ASCVD防治的基石藥物

對於極高危ASCVD人群，指南建議在提倡健康生活方式的基礎上以高強度或最大耐受量他汀治療，若最大耐受量他汀治療後LDL-C依然≥70 mg/dL，可加用依折麥布治療。

而對於非極高危ASCVD人群應綜合年齡考慮用藥：

75歲及以下的人群應以高強度他汀起始治療，目標LDL-C降幅≥50%，若高強度他汀不耐受則應使用中等強度他汀，但若患者在最大耐受劑量他汀治療的條件下LDL-C仍≥70 mg/dL應加用依折麥布；

對於75歲以上的人群可以使用中等或中高強度他汀，其中普伐他汀屬於指南推薦的中等強度他汀。

表1：不同他汀劑量強度關係及LDL-C降低效能

值得注意的是，這與我國指南推薦的中等強度他汀有所差異。原因在於亞洲人群對他汀類藥物耐受不佳，增加他汀劑量會答覆增加不良反應發生率。

HPS2研究證明，在劑量、種類和用法都一致的情況下使用他汀類藥物，中國患者發生肝酶升高的風險是歐洲患者的5-10倍。因此，我國多項指南一致認為，對於亞洲群體應以中等強度他汀起始治療並長期維持。

圖2：亞洲人群更適合從中等強度他汀起始治療

普伐他汀一級預防，循證證據充足

作為他汀類藥物中的佼佼者，普伐他汀自上市以來，在ASCVD一級預防領域中積累了豐富的循證醫學證據，包括WOSCOPS、ALLHAT-LLT、PROSPER、MEGA、APPROACH-J等經典研究。其中，西蘇格蘭冠心病預防研究（WOSCOPS）是冠心病防治歷史上公認的具有里程碑意義的大規模試驗之一，奠定了他汀類藥物在冠心病治療領域的「基石」地位。

WOSCOPS研究是一項雙盲、隨機、安慰劑對照的一級預防試驗，共納入6595例平均血漿膽固醇水準為272 mg/dl的45-64歲男性，隨機1:1分配為接受每晚40 mg普伐他汀或安慰劑治療。在它2017年最新發布的補充分析中，發現普伐他汀能為LDL-C≥190 mg/dl的患者帶來明確的心血管獲益。

在5年隨機研究階段，普伐他汀組發生MACE的比例為4.8%，安慰劑組為7.5%（P=0.018，HR=0.62，95% CI 0.42-0.92）；

在長達20年長期隨訪階段，普伐他汀組發生MACE的比例為18.76%，安慰劑組為24.18%（P=0.003，HR=0.73，95%CI 0.60-0.90）。同時，普伐他汀顯著降低了患者的心血管死亡和全因死亡風險。

專家點評

★ 如何選擇適合亞洲人群使用的一級預防他汀？

鄧來明廣州市第一人民醫院

首先，亞洲人群中約80%血脂異常患者LDL-C水準≤130 mg/dL，中等強度水準他汀足以將LCL-C降至100 mg/dL；其次，綜合亞裔與歐美人種的體質差異以及對他汀的藥物反應考量，中等強度可以保證多數人達到目標血脂水準。但對於高危和極高危患者來講，可考慮以高強度他汀作為降脂起始治療。

王禮春廣州中山大學附屬第一醫院

一級預防的概念與二級預防不同，重點在於控制或減少危險因素以預防心血管事件的發生，中等強度他汀治療顯然可以滿足這一需求。而且，與歐美人種相比，亞洲人群飲食習慣和特殊體質都決定了以中等強度他汀（如普伐他汀）治療就可以得到顯著獲益。此外，在考慮藥物療效的同時需考慮副作用，當他汀類藥物產生副作用時難免導致患者依從性變差。

因此，在安全的前提下，需結合個體情況來選擇藥物。普伐他汀因其不經肝臟代謝，與其他藥物相互作用可能性更低，是我在處方高齡患者時的首選藥物之一。

劉仕群廣州南方醫科大學南方醫院

在使用藥物治療時，安全與療效兩方面都需要重點考慮。我本人也在服用他汀，有非常直觀的「亞洲人群對他汀類藥物相當敏感」的感受：小劑量他汀就可以把我LDL-C指標控制在正常範圍。因此，在一級預防中，一定要以安全作為第一要義，其中尤以保障高齡患者的安全性更為重要。

★ WOSCOPS研究給臨床帶來了哪些啟示？

鄧來明廣州市第一人民醫院

WOSCOPS研究作為一項預防試驗，是1995年以來首創的他汀類藥物治療試驗。經過5年基於普伐他汀的降膽固醇治療，顯著降低了患者隨後20年MACE風險，說明了普伐他汀在風險降低方面可終身獲益且安全性出色，也證實了應用他汀進行CVD一級預防的長期獲益。

WOSCOPS研究特別之處在於，在得出研究結果20年後再次對受試者進行隨訪分析。上世紀90年代在剛剛開始用他汀類藥物時學界曾有擔心：使用他汀類藥物是否會增加腫瘤發生風險？這次20年後的回顧分析又一次以數據體現了普伐他汀不會增加腫瘤風險的事實。另外，從臨床研究本身出發，WOSCOPS的研究思路新穎且具有啟示性，這對於觀察藥物的遠期副作用有十分重要的意義。

WOSCOPS研究質量很高，在冠心病防治領域具有相當重的分量，但在受試者之中亞裔或者華人佔比卻不甚明確。他汀究竟可以給亞裔帶來哪些獲益？是否存在副作用？對於該亞組人群他汀類藥物是否安全？這些都是需要思考的問題。

目前市面上他汀類藥物很多，它們具有共性也有特性。WOSCOPS 20年隨訪述評指出，使用普伐他汀對血脂升高的高危人群進行一級預防，可顯著降低心血管疾病的死亡率，為患者帶來長期臨床獲益，且無論是經濟方面還是臨床心血管預後相關風險方面，均大大降低了疾病負擔。

掃描下方二維碼或點擊「閱讀原文」，獲取更多心血管知識。