最新美國膽固醇指南：他汀降脂的基石地位不變！

新指南強調了他汀在降脂治療領域的基石地位，提示我們在臨床實踐中應選擇臨床證據充分、降低LDL-C效能高、安全性好的他汀，以期為患者帶來更大的獲益。

2018年11月，美國心臟協會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）膽固醇管理指南（下文簡稱「新指南」）正式發布，新指南在關於「個體化風險評估」、「降膽固醇目標值」、「他汀與非他汀類藥物聯合應用」等方面都提出建設性的指導意見。

圖1：2018AHA/ACC膽固醇管理指南

2013年美國膽固醇管理指南 「顛覆性」地取消了降脂治療的目標值，引起了業內的眾多爭論。那麼，剛剛揭開神秘面紗的新指南是否為降膽固醇治療設定了目標值？低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）究竟應該降到多少？是選擇高強度的他汀、最大耐受量的他汀還是中等劑量的他汀 + 非他汀類藥物？ 下面跟小編一起來看看新指南的10大更新要點~

1.終生的心臟健康生活方式：新指南強調積極的生活方式乾預可以減少所有年齡段動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險。

2. LDL-C目標值：在臨床ASCVD患者中，用高強度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降LDL-C水準。應用他汀類藥物治療後LDL-C降低越多，ASCVD風險降低就越大。儘可能使用最大耐受他汀類藥物將LDL-C降低幅度 ≥ 50％。

3.非他汀類藥物：在極高風險的ASCVD患者中，使用70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C閾值來考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀類降膽固醇藥物。

表1：極高危ASCVD事件

4.嚴重的原發性高膽固醇血症患者：對於嚴重的原發性高膽固醇血症［LDL-C ≥ 190 mg/dL（≥ 4.9 mmol/L）］，無需計算10年ASCVD風險，直接開始高強度他汀類藥物治療。

5.對40至75歲糖尿病並且LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）患者，無需計算10年ASCVD風險直接開始中等強度他汀類藥物治療。

6.40至75歲的成年人進行ASCVD一級預防時，應在開始他汀類藥物治療前進行醫生和患者間的溝通，討論風險和獲益。

7.40至75歲[LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）]的非糖尿病患者，10年ASCVD風險 ≥ 7.5％，如果經討論認為他汀治療有益，則開始使用中等強度的他汀類藥物治療。存在風險增強因素更傾向於應用他汀類藥物治療。

表2：風險增強因素

8.40至75歲的非糖尿病患者，10年ASCVD風險在7.5％～19.9％之間，風險增強因素有助於判斷是否開始他汀類藥物治療；10年ASCVD風險為5％～7.5％，風險增強因素也可能支持他汀類藥物治療。

9.40至75歲無糖尿病且LDL-C≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人，10年ASCVD風險 ≥ 7.5％～19.9%，是否應用他汀類藥物治療不確定時，可考慮測量冠脈鈣化積分（CAC）。

10.在開始使用他汀類藥物或調整劑量後，應在4-12周後複查血脂評估LDL-C降幅和患者的依從性，此後可每隔3-12個月重複評估。

LDL-C是導致動脈粥樣硬化的主要膽固醇形式，是降脂治療的核心環節。新指南較明確地回歸了降脂治療目標值，並提出ASCVD患者LDL-C的降幅應 ≥ 50%。

在極高風險的ASCVD患者中，在應用最大耐受他汀類藥物治療後LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）時，可在他汀基礎上加用依折麥布；若在應用最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布後LDL-C≥70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），則可加用PCSK9抑製劑。

此外，新指南認為降低LDL-C水準的百分比是評估他汀類藥物療效的最有效方法，更適合用於患者的隨訪監測。

基於大量的臨床實驗證據，新指南強調他汀類藥物及健康的生活方式仍是降脂治療的基石，並且沿用了高、中、低強度降脂的分類方法。

表3：他汀降脂治療強度的分類

在處理他汀與非他汀類藥物相互關係的問題中，儘管新指南在ASCVD二級預防中建議對於最大可耐受劑量他汀類藥物血脂不達標的患者，可以採用「他汀 + 依折麥布」和「他汀 + PCSK9抑製劑」的治療策略，但並未給予PCSK9抑製劑更積極的推薦，這有兩個主要的原因：

1.隨訪時間過短，僅有3年，然而藥物上市後還需要進行長期有效性和安全性的監測即PCSK9抑製劑的IV期臨床試驗。

2.「成本-效益比」低，新指南認為PCSK9抑製劑價格要降70%-85%，才達到美國現在的常規「成本-效益比」標準。

由此可見，他汀仍是目前獲益明確、安全性好、效價比最高的降膽固醇藥物。

專家點評

章軼琦 復旦大學附屬中山醫院

堅持有利於心臟的健康生活方式

新指南強調他汀類藥物及健康的生活方式是降脂治療的基石，整個生命階段都應堅持利於心臟的健康生活方式如抗動脈粥樣硬化飲食、控制體重、規律鍛煉和戒煙等。

健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風險，延緩年輕人群發展危險因素的進程，也是代謝綜合征的一級預防治療策略。

此外，新指南指出在開始他汀類藥物治療前應進行充分的醫患溝通；啟動他汀類藥物治療或調整劑量後的4-12周應對患者的依從性、對降脂藥物的療效以及生活方式的改變進行評估，並檢測血脂水準。對於極高危的ASCVD患者，LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)時應添加非他汀類降脂藥物。

栗明 上海交通大學附屬新華醫院

他汀是CKD患者治療的關鍵組成部分

作為一名腎內科醫生，我認為他汀類藥物在慢性腎臟疾病（CKD）患者的治療中，同樣起到了關鍵作用。

多項研究提示，CKD患者在進展至尿毒症階段前，心腦血管併發症（心力衰竭、腦卒中等）是重要的死亡原因，其發病率是普通人群的10倍之高。因此，預防心腦血管疾病是改善CKD患者預後的關鍵治療措施。

值得注意的是，CKD患者應在使用他汀治療前後檢測肝酶，並在1-2月內複查一次肝功能，隨後複查周期可調整為6-12 個月。

費民忠 上海市松江區中心醫院

他汀仍是絕對的一線治療藥物

血脂異常是ASCVD最主要的危險因素，LDL-C是乾預的主要靶點。新指南建議LDL-C的降脂目標值應根據患者的危險分層而有所差異， ASCVD建議控制在70 mg/dl以下，而對於基線已達到靶目標的患者，建議應繼續降低30%。

目前他汀類藥物仍是降低LDL-C的主力軍，新指南推薦ASCVD患者使用中高等強度他汀類藥物起始治療，若血脂仍未達標，可選擇非他汀類藥物如PCSK9抑製劑。

值得注意的是，他汀依然是ASCVD降脂治療的核心藥物，其他非他汀藥物的治療效果均是在他汀治療的基礎上達到的。非他汀藥物單獨使用的臨床獲益尚缺乏臨床證據，而他汀的長期安全性和臨床療效已得到大量臨床試驗證實。因此，在未來的臨床實踐中，他汀仍是絕對的一線治療藥物。

參考文獻：

[1] 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol.circulation.2018.11.10.

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