血脂探秘丨第七集：「人紅是非多」，是時候用科學為它正名！

他汀的問世，堪稱動脈粥樣硬性心血管疾病（ASCVD）防治中的里程碑式的發現，但是民間關於他汀無用有害論的謠言卻此起彼伏，今天我們就直面這些不實傳聞，為他汀正名。

卷首語

ASCVD是我國居民致死致殘的主要原因，公認的膽固醇理論表明血脂異常是ASCVD的罪魁禍首，也開啟了人類與膽固醇的百年戰爭。

在這波瀾壯闊的抗爭歷史中，他汀是人類掌握的降膽固醇最有利的武器，它的問世在ASCVD防治中具有里程碑式的意義。本專欄旨在聚焦他汀，全面解析他汀，帶大家系統、深入了解他汀的點點滴滴。

往期回顧：

之前跟大家分享了他汀在ASCVD的一級和二級預防中可帶來實質性的獲益，是ASCVD防治中不可替代的基礎藥物。但是「人紅是非多」，即使在這些客觀的臨床數據面前，依然有許多的謠言嘩眾取寵，刻意顛倒是非。今天我們就一一駁斥這些不符合實際的流言蜚語。

謠言一：「沒有證據顯示

膽固醇與心血管病直接相關」

膽固醇學說提出已有百年，無數的基礎實驗和臨床研究都不斷證實了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的始作俑者。

^[1]詳細敘述了低密度脂蛋白（LDL）導致動脈粥樣硬化的機制：富含膽固醇的LDL進入血管內皮下是動脈粥樣硬化斑塊的始動環節，隨後進入內皮下的LDL被氧化修飾形成氧化LDL（ox-LDL），之後內皮下的巨噬細胞開始吞噬ox-LDL，由於巨噬細胞無法分解膽固醇，吞噬了大量膽固醇的巨噬細胞之後形成泡沫細胞，緊接著泡沫細胞發生增殖和退化，導致斑塊的形成，最終引起動脈粥樣硬化的發生，見圖1。

圖1：LDL致動脈粥樣硬化機制

大規模性前瞻性觀察研究^[2]也證實了總膽固醇水準與冠心病死亡風險的正相關，見圖2。

圖2：總膽固醇水準與冠心病死亡的相關性

而納入26項試驗的CTT薈萃分析^[3]表明，LDL-C水準每降低1 mmol/l（約39 mg/dl），5年ASCVD風險降低22％（95% CI 20%-24%，P<0.0001），冠心病死亡減少20%，全因死亡減少10%。進一步降低高風險患者的LDL-C水準可提供額外的益處，見圖3。

圖3：納入26項試驗的CTT薈萃分析（170,000名患者）

而這些真實的數據從基礎到臨床都充分說明了膽固醇與心血管疾病的緊密關係，2017年歐洲動脈粥樣硬化協會更是頒布了一項共識聲明^[4]，明確指出動脈粥樣硬化性心血管疾病就是由LDL-C引起的。

綜上所述降膽固醇可以穩定、逆轉斑塊、降事件。指南中明確提到降LDL-C是防治ASCVD的首要靶點，並且「lower is better」。

所以膽固醇不僅是與心血管事件有關，而且是首要乾預目標，對於ASCVD的患者而言，如前幾期（「1850」的真相是什麼？——ASCVD二級預防的降脂目標值……血脂探秘丨第三集）所言，通過使用低劑量、強效的他汀降LDL-C達標「1850」是至關重要的！

謠言二：「神葯他汀

會讓人們活得更長壽」

現在好多媒體動不動就喜歡用「神葯」來抓人眼球，但是很顯然世界上並不存在那種「有病治病、無病強身」的「大力丸」，只要是藥物，都會有其相應的適應證和禁忌證，他汀也不例外。目前他汀主要適用於ASCVD的防治，見圖4。

圖4：他汀的一級預防和二級預防獲益

4S^[5]臨床試驗首次證實他汀類可降低冠心病死亡率和患者的總死亡率，此後的CARE^[6]、LIPID^[7]、LIPS^[8]等研究也證實這類藥物在冠心病二級預防中的重要作用。
ASTEROID^[9]研究證實他汀類藥物治療可逆轉冠狀動脈粥樣硬化斑塊。
WOSCOPS^[^10]、AFCAPS/TexCAPS^[11]、CARDS^[12]、JUPITER^[13]、HPS^[14]等研究則證實了他汀在一級預防的有效性。
另外多項研究針對特殊人群進行了探索: SPARCL^[15]、PROSPER^[16]、CARDS^[17]、ALLHAT-LLT^[18]和ASCOT-LLA^[19]研究分別顯示出他汀在卒中、老年人、糖尿病及高血壓患者中有臨床獲益。

這些研究都表明他汀能夠改善患者的長期預後，從而奠定了他汀在ASCVD防治的基石地位，但是需要注意的是個體發生ASCVD危險的高低不僅取決於膽固醇水準高低，還取決於同時存在的ASCVD其他危險因素的數量和水準，相同LDL-C水準個體，其他危險因素數目和水準不同，ASCVD總體危險可存在明顯差異。

他汀乾預血脂，是針對ASCVD疾病的首選藥物，並且確實可以顯著減少如糖尿病等危險因素對心血管系統造成的事件風險增加，但並不能治療LDL-C以外的如吸煙、高血壓等眾多其他危險因素，所以要客觀公正看待他汀，抓住他汀的本質，在正確的人群中使用正確的藥物。相反，過度神化他汀、企圖單純依賴他汀抵禦所有疾病達到長命百歲本身就是不現實的。

謠言三：「他汀有增加糖尿病、

肌肉疼痛和癡呆的風險」

他汀的不良反應也是許多媒體討伐他汀的理由，但是「是葯三分毒」，任何一種藥物都會有不良反應，我們當然不能因此而放棄治療。而且部分媒體嘩眾取寵的報導，使公眾對他汀的不良反應缺乏正確的認知。

首先他汀確實會增加糖尿病發生率，一項薈萃分析^[20]顯示高強度他汀會使糖尿病風險增加12%，但是它也會使心血管疾病風險減低16%，從絕對意義上講，每增加1例糖尿病，就可以預防3.5例心血管事件。綜合下來，使用他汀帶來的凈獲益是非常明顯的。
其次他汀確實會引起肌肉疼痛，但是有一大部分是主觀性不良反應，並不一定真實存在病理異常。有一項研究^[20]顯示：在隨機雙盲試驗期間，服用他汀者肌肉相關不良反應發生率僅為0.1%-0.2%，但是患者一旦知道自己吃他汀，報告肌肉相關不良反應發生率明顯增加，可達7%-29%。
至於他汀與癡呆的相關性，現認為他汀不會對認知功能產生不利影響，而且低水準LDL-C與阿爾茨海默病、血管性癡獃等無因果關係。

近期，歐洲動脈粥樣硬化協會^[4]認為他汀總體而言非常安全，對適用人群利大於弊，見圖5。

圖5：他汀的獲益與風險比

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