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暈厥 or 猝死?何時心肺復甦?

還在糾結暈厥的診治?請收下這份《哈佛麻省總醫院簡潔版「暈厥」》手冊!

暈厥的原因複雜,不同原因導致的暈厥,預後差異很大。仔細的病史採集、查體包括臥位和直立位的生命體征,在診斷方面有最佳的「費用-效益比」。總體上,單一的客觀輔助檢查,對病因的診斷價值都不是很大。胸中有劍——在排除心源性和神經源性的原因後,血管迷走性暈厥和佔暈厥40%的「原因不明的暈厥」,預後良好。

1定 義

  • 先兆暈厥:頭昏眼花先兆癥狀,但無暈厥。

  • 暈厥:因為腦灌注不足而產生的意識突然喪失癥狀。

如果需要心肺復甦或復律,診斷為心臟性猝死(SCD)而不是暈厥(預後不一樣)。

點評:

暈厥和SCD,大多數情況下都可表現為突然倒地。突然倒地的,究竟是暈厥?還是SCD?需不需要心肺復甦(CPR)?

哈佛大學麻省總醫院內科醫生簡介版的《暈厥》,給了現實的、實際的答案:沒有進行CPR就醒過來、站起來的,就是暈厥;需要CPR的,就是SCD或心臟驟停(SCA),兩者預後是很不一樣的。

何時需要CPR?

看見一個人倒下,根據美國心臟學院和美國心臟協會(ACC/AHA)最新更新的心肺復甦指南,目擊者在判斷環境是否安全後,若患者無反應、無呼吸或呼吸異常、無抽搐,立即開始CPR。——因為暈厥是短暫的、可逆的,大多數情況下是不會超過20秒鐘會自行恢復的,而SCD或SCA,是要命而且如果不及時進行心肺復甦是不可逆的。

看到一個人突然倒下,按照ACC/AHA更新的指南做,是正解。暈厥、SCD和SCA,都是回顧性診斷。

哈佛大學麻省總醫院簡潔版的《暈厥》,開門見山,單刀直入,對以上問題給出了清晰的概念。同時,下面的有關暈厥的其它問題,這個簡潔版的《暈厥》,也給出了文獻和循證醫學證據,並盡量給出具體數據——這,是中美兩國醫生培訓的差距之一。

2病 因

(參考文獻:NEJM 2002;347:878; JACC 2006;47:473; Eur Heart J 2009;30:2631)

1. 神經心源性(Neurocardiogenic)(又稱為血管迷走性暈厥,佔暈厥原因的25%左右;參考文獻:NEJM 2005;352:1004):

  • 交感神經張力增加,左心室收縮增強,觸發左心室機械感受器,迷走神經張力增加,血管迷走反射(Bezold-Jarisch反射)亢進,心率下降(心臟抑製)及/或血壓下降(血管抑製)。

  • 咳嗽、吞咽、排便或排尿時,迷走神經張力增加因此可以被誘發。

  • 頸動脈竇過敏症(迷走神經對頸動脈竇按壓的過度反應)也是相關的疾病。

2. 體位性低血壓(Orthostatic hypotension):

  • 利尿劑導致的容積缺失,血管擴張藥物(特別是與負性變力變時葯聯用時)。

  • 自主神經病:原發性即帕金森氏病、MAS/Shy-Drager綜合征、Lewy體癡呆、直立位心動過速綜合征(POTS,青年人的家族性自主神經異常);繼發性即糖尿病、酒精依賴、澱粉樣變性和慢性腎臟病(參考文獻:NEJM 2008;358:615)。

3. 心血管源性(Cardiovascular): (佔暈厥病因的20%,男多於女)

  • 心律失常(佔暈厥的15%):由於心律失常經常是短暫的,許多情況下需要做激發試驗以明確診斷

    心動過緩:病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、負性變時藥物和起搏器故障

    心動過速:室性心動過速、室上性心動過速(除非合併結構性心臟病或預激綜合征)

  • 機械性(佔暈厥的5%)

    心內膜/瓣膜:主動脈狹窄、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤;

    心肌:心梗後的泵功能障礙、肥厚梗阻型心肌病的流出道梗阻(更多引起的是室速)。

    心包:心包填塞

    血管:肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂和鎖骨下盜血

4. 神經源性(Neurologic):(佔暈厥的10%)錐-基底動脈功能不全、腦動脈夾層、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作/腦血管意外、偏頭痛等。

5. 其它意識喪失的原因(但不是暈厥):驚厥/癲癇、低血糖、低氧血症、發作性嗜睡病、心因性意識喪失等。

3 檢 查(40%的患者,暈厥的病因不能確定)

1. 病史和查體:臥位和直立位的生命體征,有最佳的「費用-效益比」(Archives 2009;169:1299)

①現病史:(目擊者提供的資訊非常重要):暈厥前患者的活動和體位、姿勢非常重要。

誘發因素:A.勞力誘發?提示主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病和肺動脈高壓;B.體位改變?提示直立體位性低血壓;C.心情相關的因素?如看見流血、聞到血腥味;D.情緒刺激;E.疲勞;F.長時間站立;G.高熱環境;H.噁心嘔吐;I咳嗽、排便、排尿和吞咽?提示神經心臟性(血管迷走性暈厥);J.頭部位置變動(回頭或剃鬚):提示頸動脈竇敏感;K.上肢運動:鎖骨下竊血。

②前驅癥狀:A.(如發汗、噁心、視力模糊):心源性<5秒,血管迷走性>5秒;B.伴隨癥狀:胸痛、心悸、神經癥狀、發作後癥狀、大小便失禁(短暫的腦低灌注,一般小於<10秒,可發生痙攣、驚厥,類似癲癇發作。)

③個人史:A.先前的暈厥,既往的心血管和神經系統疾病。B.如果患者無基礎心血管病背景,5%是心源性的、25%是血管迷走性的;如果患者有基礎心血管病背景,25%是心源性的,10%是血管迷走性的(參考文獻:NEJM 2002;347:878)。

④可作為暈厥誘因的藥物:A.血管擴張劑:ɑ-受體阻斷劑,硝酸酯類、轉換酶抑製劑/血管緊張素受體阻斷劑、鈣拮抗劑、肼苯噠嗪、吩噻嗪類和抗抑鬱葯。B.利尿劑、負性變時變力葯如β-受體阻斷劑、鈣拮抗劑。C.QT間期延長、抗心律失常藥物的促心律失常作用:1A、1C和III類抗心律失常藥物。D.精神科用藥:抗精神病葯、三環類抗抑鬱葯、巴比妥類葯、苯二氮卓類藥物。

⑤家族史:心肌病、心臟性猝死、暈厥(血管迷走性暈厥可有遺傳易感性。)

⑥查體:

  • A.要包括直立位的生命體征(如果與臥位相比,直立位的收縮壓降低>20mmHg,舒張壓降級>10mmHg或者心率增加10-20次每分鐘以上,有重要意義),血壓應該測雙上肢血壓,並對比。

  • B.心臟方面的查體:心功能不全的全套體征、心室肥厚的全套體征、雜音和肺動脈高壓的全套體征。

  • C.血管查體的重點:脈搏是否對稱?頸動脈、椎動脈和鎖骨下動脈區域的雜音?如果頸動脈無雜音,單側頸動脈按壓以模擬頸動脈竇過敏綜合征:頸動脈竇按壓後,如果3秒鐘內無心臟收縮和收縮壓降低>50mmHg,陽性。

  • D.神經系統的查體:任何局灶性陽性體征、有無舌咬傷?

2. 心電圖

①50%暈厥患者的心電圖都有異常,但能確定暈厥原因的心電圖改變<10%。

②傳導阻滯:竇性心動過緩、竇性停搏/竇性心律失常,房室阻滯、束支傳導阻滯/室內傳導阻滯。

③心律失常:異位心律、QT間期延長或縮短、預激綜合征(WPW)、Brugada綜合征、?-波(致心律失常性右心室心肌病)、室上速/室速。

3. 實驗室檢查

血糖、血紅蛋白、妊娠試驗(女性,能懷孕的年齡)、D-二聚體?肌鈣蛋白(如果沒有其它癥狀和體征,診斷價值小)?

4其它客觀檢查(病史、查體和心電圖結果)

圖:暈厥診斷流程

1. 動態心電圖監測(如果懷疑心律失常導致的暈厥):

  • ①24小時動態心電圖監測Holter(可連續監測24-48小時):心律失常+癥狀(4%),無癥狀但有嚴重心律失常(13%),有癥狀但無心律失常(17%)。

  • ②事件記錄器:因需要患者啟動,所以作用很有限:因為暈厥是突發事件,事件記錄器需要患者啟動,只有前驅癥狀明顯的患者,才有用。

  • ③體外事件記錄器(能連續存儲心臟節律,在心律失常事件發生後被激活):適用於估計短期(比如1個月內)內有事件發生的患者(無論有無前驅癥狀);也可偶聯移動-遠程心電設備,由專業人員觸發事件記錄。

  • ④可植入的事件記錄器(皮下植入,記錄時間可長達1年):適用於暈厥事件每月 < 1次的患者。可診斷55%以上的病例(參考文獻:Circ 2001;104:46),適用於暈厥重複發作、但又不頻繁又無前驅癥狀的患者。

2. 超聲心動圖:

用於排除結構性心臟病(包括肥厚梗阻型心肌病和致心律失常性心肌病)、瓣膜病(主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄和二尖瓣脫垂等)、粘液瘤、澱粉樣變、肺動脈高壓或冠狀動脈畸形。

3. 運動負荷、CT冠脈造影和導管檢查

特別是勞力誘發的暈厥,排除缺血性心臟病或兒茶酚胺誘導的心律失常。

4. 電生理檢查

  • ①考慮心動過緩或心動過速是暈厥原因、但又無法肯定的高危患者。

  • ②如果患者有心血管病,50%患者電生理檢查有異常(可誘導的室速、傳導異常),但其重要性仍然有爭議。

  • ③如果心電圖異常,3%-20%的患者電生理檢查有異常;如果患者心臟正常或心電圖正常,<1%的患者電生理檢查異常。

5. 傾斜試驗

因其敏感性、特異性和可重複性較低,實用性有很大爭議。僅用於考慮血管迷走性暈厥但病史又不能肯定的患者。

6. 心臟核磁

如果心電圖提示心肌病、超聲心動圖有右心功能不全或有心臟性猝死的家族史,對診斷致心律失常性心肌病有幫助。

7. 神經科的檢查

如果病史和查體支持,應進行腦血管檢查、CT、核磁和腦電圖檢查,但幫助診斷價值有限。

5暈厥的高危特徵
  • 年齡>60歲,冠狀動脈疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景,心臟性猝死的家族史;

  • 伴心臟原因(缺乏前驅癥狀、勞力誘發、心臟創傷導致的)的或複發的暈厥;

  • 患者訴胸痛或呼吸困難、心臟、呼吸和神經系統檢查有異常生命體征的暈厥;

  • 心電圖提示傳導異常、心律失常或缺血;

  • 植入起搏器或可植入心臟轉復除顫器的患者;

6治 療

1. 心源性或神經源性暈厥: 治療基礎病因。

2. 血管迷走性暈厥

  • ①氟氫可的松、米多君和選擇血清素再攝取抑製劑(SSRI)的療效有爭議(參考文獻:Int J Cardiol2013;167:1906; JACC 2016;68:1);

  • ②雙異丙吡胺和β-受體阻斷劑沒有預防得益(參考文獻:Circ 2006;113:1164);

  • 有前驅癥狀、發作前喝450-500毫升水(相當於1.5瓶瓶裝水),有爭議(參考文獻:Circ 2003;108:2660);

  • ③兩年> 3次暈厥事件、而且可植入的事件記錄器記錄到心臟停搏> 3秒,這種情況起搏器植入的得益也存爭議(參考文獻:Circ 2012;125:2566);

  • ④如果傾斜試驗陽性而且沒有心律失常,起搏器植入很可能無益(參考文獻:EHJ 2014;35:2211)。

3. 體位性低血壓、暈厥

液體容量補充(每天早上500毫升水),如果是慢性情況,起床時候一定要慢點,彈力襪、米多君,阿托莫西汀(作用尚存爭議,參考文獻:HTN 2014;64:1235)、氟氫可的松和增加含鈉飲食。

7預 後

(參考文獻:Ann Emerg Med 1997;29:459; NEJM 2002;347:878)

  • 特發性的暈厥,總體複發率為22%,其它情況,複發率是3%;

  • 心源性暈厥:每年20%-40% SCD發生率,中位數存活時間為6年。

  • 原因不能解釋的暈厥:死亡率增加1.3倍,但非心源性,心電圖正常、無室速、無心衰史和年齡<45歲的原因不能解釋的暈厥,複發率低並且1年心臟性猝死的發生率<5%。

  • 血管迷走性暈厥:不增加死亡、心肌梗死和卒中風險。

點 評:

  • 暈厥的原因複雜,不同原因導致的暈厥,預後差異很大。

  • 仔細的病史採集、查體包括臥位和直立位的生命體征,在診斷方面有最佳的「費用-效益比」。

  • 總體上,單一的客觀輔助檢查,對病因的診斷價值都不是很大。

  • 胸中有劍——在排除心源性和神經源性的原因後,血管迷走性暈厥和佔暈厥40%的「原因不明的暈厥」,預後良好。

專家簡介

周鵬,男,臨床醫學博士、哲學博士、心血管內科副主任醫師,留美博士後、研究員,北京明德國際醫院內科主任。

周鵬醫生是《西南醫科大學學報》特約編委,中華醫學會急診醫學分會心肺復甦學組委員,中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家組常委,美國心臟協會會員,美國生理學會會員,美國心臟驟停基金會義務教員,美國科研協會會員,國際心電學會官方雜誌《Journal of Electrocardiology》和歐洲心臟協會官方雜誌《Cardiovascular Research》等國際專業期刊的論文評閱人,《Journal of Cardiovascular Disease Research(JCDR)》總編輯、美國華裔心臟協會(CNAHA)學術/教育委員會主席(2012-2018年)、美國華裔心臟協會公共健康教育部部長(2018年-)。從2007年以來,37篇科研摘要被美國心臟協會(AHA)科學年會接受並已發表在美國的《循環》雜誌增刊上。


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