下脛腓聯合損傷的分型及治療方法

踝關節損傷在骨科日常門診中較為常見。接近5-10%的踝關節扭傷和23%的踝關節骨折可以累及脛腓骨遠端的下脛腓聯合韌帶。無論是單純性還是伴發踝關節其他部位損傷的下脛腓聯合損傷，如果不給予充分的治療，均會造成踝關節不穩和疼痛。

一

單純下脛腓聯合損傷治療

保守治療：

急性單純穩定性下脛腓損傷可採取保守治療。保守治療首要目的是保護踝關節， 製疼痛和限制炎症反應。

急性損傷時可休息，冷敷，加壓包紮，抬高患肢，石膏夾板固定，藥物治療，穿高幫鞋保護踝關節等。

亞急性期時，待疼痛減輕、軟組織腫脹消退，可行功能康復鍛煉，防治關節僵硬等併發症。腫脹消退之後，可進一步康復功能鍛煉。

臨床療效優良率可達86％～100％。Smara 等應用富血小板血漿保守治療下脛腓聯合損傷10 例患者，研究結果表明合併PRP治療下脛腓損傷在促進功能恢復和減輕疼痛方面可以取得明顯的療效。

手術治療：

不穩定性下脛腓聯合損傷需要採取手術治療。目前常用的治療方式包括：螺釘、脛腓鉤板、縫扣線纜系統、錨釘、韌帶重建等。

螺釘固定是治療下脛腓聯合損傷金標準，已取得良好的臨床療效，但其螺釘移除，置入位置等方面仍需進一步研究確定。

目前多數研究認為螺釘不應常規拔除， 除僵硬等不適癥狀和下脛腓複位不良等情況。

有研究發現螺釘在位和螺釘取出在美國踝關節功能評分和視覺評分、影像學結果並無明顯區別。

螺釘取除後下脛腓聯合增寬並不明顯， 螺釘斷裂組美國踝關節功能評分上有更好臨床效果，並且螺釘取出後再分離、切口感染等併發症率較高，可達＞20％，不建議取出。

然而螺釘在位會導致螺釘鬆動斷裂，複位不良等一系列併發症。

有學者認為下脛腓韌帶癒合後應儘快取出螺釘， 螺釘可顯著影響踝節活動度， 下脛腓聯合處反覆剪應力可導致螺釘鬆動、斷裂。

CT 掃描螺釘固定下脛腓聯合發現置入螺釘後下脛腓複位不良可達36％， 螺釘移除後複位複位不良降至4％，89％的下脛腓複位不良可在螺釘移除後恢復，有利於下脛腓聯合解剖複位。

因此螺釘在應術後8～12 周拔除，此時認為損傷韌帶已癒合。螺釘置入位置會影響下脛腓聯合的固定效果。

螺釘常放置在脛距關節上方在2～5 cm，AO 推薦放置在脛距關節上方4 cm 處。

有研究發現螺釘固定位置低於2 cm 經下脛腓聯合韌帶和超過2 cm 經下脛腓聯合韌帶上方置入，經過3 個月隨訪發現2 種置入位置在臨床療效並無明顯區別。

目前有生物力學研究表明置於脛距關節上方20～25 mm 處Mises 等效應力最高， 固定效果最差而30～40 mm Mises 等效應力最低，固定效果最佳，＞41 mm 容易導致固定不佳。

目前多研究認為螺釘直徑、數目、皮質層對下脛腓固定效果影響不大。

下脛腓聯合彈性微動：

留下脛腓聯合彈性微動是近年來研究的熱點，包括縫扣鋼絲線纜系統、脛腓鉤及脛腓鉤板、韌帶重建等。

彈性固定裝置在具有操作簡便，固定牢靠，允許下脛腓聯合微動，無須二次手術取出，不存在植入物疲勞，符合踝關節生物力學等特點。

彈性固定在下脛腓聯合固定長期臨床療效，是否需要加壓等方面存在爭議。

縫扣鋼絲線纜系統固定：包括Suture-button、Tightrope 等。

Sture-button和螺釘固定可取得相似的臨床療效Suture-button 可取得比螺釘更好的臨床療效。但均不能完全恢復至未損傷前解剖複位和旋轉穩定性。

Sture -button 可避免常規取出，降低了內固定物鬆動斷裂發生率。

同時Suture-botton 應維持適當的張力保持下脛腓聯合複位以及生理運動，張力過大容易導致下脛腓聯合壓縮。

Tightrope 治療下脛腓損傷取得良好的臨床效果， 複位滿意可達97％，同時很少需要移除Tigherope 在複位加壓、打結時可能加壓不足，缺乏複位穩定性，易導致複位不良。

而Tigherope 結合螺栓可加壓複位、彈性固定下脛腓聯合，減少下脛腓聯合分離。

結合螺栓加壓複位的Bolt-Tightrope System 可取得良好臨床療效，但對脛骨乾骺端內側較薄皮質壓力較大， 存在內陷風險。

內外側螺栓切跡較高，可能引起軟組織激惹。

對於Weber A 型腓骨骨折，解剖複位固定腓骨後，術中X 線透視示下脛腓間隙可基本恢復，但應力位透視顯示脛腓穩定性不足， 是否需要加壓固定仍需進一步研究。

Tightrope 可以出現骨贅，感染，異物反應等併發症， 最主要併發症是軟組織激惹反應，約6％。

目前彈性固定裝置長期隨訪結果尚不清楚，需要進一步研究。

其他方法：

韌帶重建，縫合錨釘固定，脛腓鉤板等。

韌帶重建多採用腓骨長、短肌腱移植重建，可完全滿足韌帶重建肌腱需要， 同時可避免異體免疫排斥反應、螺釘鬆動及斷裂術後取釘。

有生物力學研究發現， 韌帶在下脛腓前韌帶與骨間韌帶之間斜型重建固定效果最優。斜形重建符合下脛腓聯合微動機制， 有利於踝關節功能恢復和減少併發症的發生。

縫合錨釘，脛腓鉤板及螺釘固定可以取得相似的臨床療效， 但前兩種治療方式在病發症上較螺釘低。

脛腓鉤板具有下脛腓鉤和鋼板雙重優勢，可同時固定骨折和彈性固定下脛腓韌帶。

下脛腓鉤板在生物力學研究發現在固定後踝關節的固定強度、軸向壓縮剛度及水準剪切均得到有效恢復， 更加符合生物力學。除脛腓鉤優點外，腓骨鋼板可以固定腓骨骨折，解決因腓骨骨折不能植入螺釘等維持下脛腓聯合複位問題。

有研究發現脛腓鉤板組AOFAS評分高於螺釘組，優良率可達91.3％。缺點是操作複雜，價格較高。術中需根據腓骨直徑對脛腓鉤預彎，以達到貼合腓骨目的。

二

合併骨折的下脛腓聯合損傷

下脛腓聯合損傷常合併踝關節和腓骨高位骨折，約佔踝關節骨折的23％，常見於Denis B 型和C 型骨折，有時可見於Maisonnenuve 骨折。

下脛腓聯合損傷可用堅強固定或彈性固定方式治療， 同時腓骨切開複位內固定恢復其解剖複位在治療下脛腓聯合損傷很重要， 腓骨解剖複位可促脛距關節解剖複位，維持脛距關節間隙。

腓骨複位不良可引起脛距關節間隙增寬，距骨向外側脫位，最終可導致創傷性踝關節炎。

合併踝關節骨折的下脛腓損傷關建要恢復維持脛距關節力線，恢復下脛腓聯合解剖關係，在出現關節炎癥狀之前早期治療。

合併踝關節骨折下脛腓聯合損傷，術後患者夾板固定至少2 周，不負重6 周，早期功能鍛煉，防止踝關節僵硬等併發症。

慢性下脛腓聯合損傷常導致踝關節不穩， 長期疼痛等，難達到解剖複位。

下脛腓聯合重建恢復脛距關節生物力學穩定性很關鍵。

對於合併創傷性關節炎，複位困難患者，可選擇關節融合治療，可取的良好的臨床療效。

三

總結和展望

下脛腓聯合損傷不等同於下脛腓聯合不穩定。

合併骨折的下脛腓聯合損傷是不穩定的， 而單純性下脛腓聯合損傷穩定性一直存在爭議。

ESSKAAFAS分型可將單純性下脛腓聯合損傷分為單純穩定性和單純不穩定性下脛腓聯合損傷， 並可進一步將單純不穩定性下脛腓聯合損傷分為潛在和明顯的損傷。

下脛腓聯合損傷程度，治療時間可為外科醫師治療方案選擇提供指導。

不穩定性下脛腓聯合早期手術治療比不治療、延期治療能取得更好的臨床效果。

穩定性下脛腓聯合損傷保守治療可取得良好的療效。

但是由於缺乏高品質文獻及診斷工具評估ESSKA-AFAS 分型， 未來需應用特異性更高的專科查體合併MRI、關節鏡等提高診斷的敏感性和特異性。

螺釘固定治療下脛腓聯合損傷的金標準，螺釘在是否取除，置入位置等技術細節方面尚存爭議。

目前多數文獻認為螺釘可不必常規取除， 除出現僵硬等不適癥狀及複位不良的情況。

彈性固定可取得與螺釘固定相似的臨床療效， 並允許下脛腓聯合彈性微動，避免螺釘取除，可早期功能鍛煉等優勢，是一種良好的螺釘替代治療方。

Tightrope 是否需加壓複位應進一步研究確定，加壓可維持下脛腓複位，但在脛骨乾骺端內側較薄皮質壓力較大，存在內陷風險。

彈性固定可取得良好的短期臨床療效，但長期療效尚未證實，需進一步研究證實。