【科普】崴腳只是扭了一下？一不小心可能還要做手術！

踝關節扭傷不一定是簡單的損傷，40%以上的患者會存在殘留癥狀。在絕大多數踝關節扭傷中，外側韌帶（距腓前韌帶和跟腓韌帶）是經常受損結構。但在內翻性損傷中，其他韌帶也可發生撕裂，同時還可能發生下脛腓聯合前韌帶損傷。嚴重踝關節扭傷也可累及距下關節。踝關節扭傷同樣可以導致內側三角韌帶受損，但不常見。

臨床表現

外側韌帶損傷最為常見，多因在不平路面上行走或下樓梯時踝關節蹠屈位，足突然內側翻轉，踝關節外側韌帶受力被拉傷。損傷程度取決於受力大小。急性踝關節扭傷後表現為局部疼痛、腫脹、壓痛、皮下瘀斑、皮溫增高、踝關節活動疼痛、不能負重行走。

輔助檢查

當脛腓骨遠端、踝關節、下脛腓聯合或其他骨性結構壓痛時，患者應做踝關節或足部影像學檢查，以排除骨折或下脛腓聯合分離的可能。當患肢出現明顯腫脹或無法承重時，必須進行影像學檢查。

當足踝區疼痛且伴有以下指征之一時，需進行X線檢查：

1.外踝尖或腓骨遠端6厘米骨壓痛；2.內踝尖或脛骨遠端6厘米骨壓痛；3.無法完全負重行走。

當足中區疼痛且伴有以下指征之一時，需進行X線檢查：

1.第五蹠骨基底部骨壓痛；2.足舟骨按壓痛；3.無法完全負重行走。

臨床診斷

距腓前韌帶或跟腓韌帶部位的壓痛有助於明確哪一條韌帶受損。觸診內外踝和第五蹠骨基底部，如有骨擦感或壓痛，則提示有骨折可能。脛腓骨擠壓試驗（小腿中部擠壓脛腓骨）和外旋試驗（將踝關節保持背伸位，然後外旋足部）可以明確脛腓聯合韌帶是否受損。

根據受傷病史、癥狀、體征及影像學檢查，踝關節扭傷不難確診。為了便於治療，應分清是單純韌帶損傷還是完全斷裂。檢查時，單純韌帶損傷最顯著的腫脹和疼痛區大部分局限於外踝前下方；將足內收或踝關節內翻，則感到踝外側疼痛加重，且X線片檢查結果無陽性發現。韌帶完全斷裂因損傷力度較大，故局部腫脹明顯，疼痛嚴重；在內翻踝關節時不僅疼痛加劇，而且還感到踝關節不穩定。慢性踝關節不穩定會出現典型的疼痛和不穩，或者兩者同時出現。

損傷程度分級

依據損傷嚴重程度及累及韌帶情況，踝關節扭傷分為三級：Ⅰ級為韌帶輕度損傷，輕微腫脹和壓痛，不影響關節穩定性；Ⅱ級為韌帶部分撕裂，腫脹和壓痛明顯，輕度到中度不穩定；Ⅲ級是距腓前韌帶完全斷裂，伴有不同程度的跟腓韌帶損傷，有嚴重腫脹和壓痛，引起踝關節顯著不穩定。

治療

治療踝關節扭傷是為了防止出現慢性疼痛及踝關節不穩。筆者推薦使用三階段治療模式。

非甾體類消炎止痛藥+RICE原則。RICE方案：R即rest（休息），扭傷後立刻停止走動，讓受傷部位靜止休息，不可繼續行走，以免進一步加重損傷；I即ice（冰敷），用軟布包裹冰塊等對踝關節冰敷（不可直接貼近皮膚，防止凍傷），能減輕局部出血腫脹；C即compression（壓迫），適當加壓可減輕出血和腫脹癥狀，有助於消腫。最好用彈力繃帶或彈力襪進行加壓包紮，過緊會加重病情。E即elevation（抬高），保持患肢高於心髒水準，利於消腫，減輕腫脹。穿戴功能性踝關節支具及氣墊靴2~3周有助於受傷踝關節製動保護，促進軟組織癒合。

通常在損傷後的第2~4周開始。當患肢負重，踝關節疼痛和腫脹不加重時，除了繼續使用氣墊靴或功能性踝關節支具外，還要進行鍛煉。鍛煉項目主要為腓骨肌拉伸和跟腱牽拉鍛煉。

通常於受傷後的第4~6周開始。在此期間，功能鍛煉項目主要包含本體感覺、靈敏度和耐力的訓練。在閉眼的狀態下，患者單足站立，健側下肢抬高，有助於提升患者的本體感覺。此外，逐日增加慢跑的強度（訓練強度增加量小於8%）可幫助增強靈敏度和腓骨肌強度。

對於踝關節輕度扭傷的患者而言，這三個階段治療只需2周即可完成，嚴重扭傷則需6~8周才能恢復。

不良後果

石膏固定踝關節製動超過3周，可引起踝關節僵硬和延遲恢復。非專業的或不完全的康復治療可能導致踝關節扭傷後的慢性踝關節不穩。

韌帶損傷手術

對於距腓前韌帶完全斷裂和跟腓韌帶損傷，是否需要手術治療仍存在爭議。筆者認為，手術治療與非手術治療預後無明顯差異，但手術治療可降低後期反覆扭傷的可能。因此，對於運動較多的青少年及運動員，筆者建議積極進行手術治療。

專家簡介

張景僚，副主任醫師，醫學博士，第一軍醫大學畢業，河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)鄭州院區足踝外科主診組長，河南省醫學會創傷學分會、顯微外科學分會委員，河南省醫師協會顯微外科醫師分會委員。張景僚擅長足踝關節損傷、軟組織缺損治療，拇外翻個體化治療，高弓足、馬蹄足等矯形，下肢周圍神經損傷修復重建等。張景僚參與編寫專著3部，獲市級科技進步獎1項，發表論文30餘篇。

編校：馬麗娜 王婧妍

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