鎖定板外置治療Pilon骨折

鎖定板外置治療Pilon骨折

王穗源，肖揚，童作明，張朝貴，李貴求，蔣聚華，姚京輝

( 南華大學附屬婁底市中心醫院，湖南婁底 417000)

摘要:［目的］探討鎖定板外置治療Pilon 骨折的臨床療效。［方法］2009 年3 月～ 2011 年12 月本院收治Pilon 骨折13 例，其中，男11 例，女2 例; 年齡26 ～ 63 歲，平均37. 5 歲，左側8 例，右側5 例; 致傷原因: 高處墜落傷6例，交通傷5 例，運動傷2 例。骨折按Rüedi － Allg wer 分型: Ⅱ型7 例，Ⅲ型6 例。開放骨折5 例，其中GustiloⅠ型3 例，Ⅱ型2 例。合併同側腓骨骨折4 例，脊柱骨折和股骨乾骨折各2 例，髖臼骨折1 例，上肢骨折1 例，顱腦損傷1 例。手術方法均採用脛腓骨遠端解剖鎖定板不超越踝關節外置治療。［結果］13 例患者隨訪12 ～ 21 個月，平均隨訪時間15． 8個月。1 例患者出現釘道感染，經絡合碘或75%酒精加強局部消毒後感染控制骨折癒合。本組患者未出現骨折固定後再移位，螺釘無斷裂、鬆動或進入關節間隙等併發症。末次隨訪時，踝關節功能Mazur 評分平均( 89． 45 ± 7． 21)分，優7 例，良4 例，可2 例。［結論］採用脛腓骨遠端解剖鎖定板外置治療pilon 骨折能有效促進骨折癒合，預防關節僵硬、減少早期併發症、固定可靠。

關鍵詞:鎖定接骨板， Pilon 骨折，外固定器

中圖分類號:R683． 42 文獻標誌碼:B 文章編號:1005 － 8478( 2013) 08 －

0832 － 04

接骨板作為外固定支架不是一種新的概念，可用於治療開放性骨折、骨折不癒合、化膿性關節炎甚至作為輔助牽引成骨裝置，這種手術方式認為是一種非經

典的手術方式［1 － 2］。2009 年3 月～ 2011 年12 月採用脛腓骨遠端解剖鎖

定板外置治療Pilon 骨折13 例，均取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

本組共13 例，男11 例，女2 例; 年齡26 ～ 63歲，平均37. 5 歲，左側8 例，

右側5 例; 致傷原因:高處墜落傷6 例，交通傷5 例，運動傷2 例。骨折按Rüedi-Allg wer 分型［3］:Ⅱ型7 例，Ⅲ型6 例。開放骨折5 例，其中GustiloⅠ型3 例，Ⅱ型2 例。合併同側腓骨骨折4 例，脊柱骨折和股骨乾骨折各2 例，髖臼骨折1 例，上肢骨折1例，顱腦損傷1 例。多伴皮膚挫傷、張力性水皰、局部張力高。

1. 2 手術方法

入院後均抬高患肢，行跟骨牽引，使用甘露醇消腫及抗炎治療，並積極處理合併損傷。待腫脹消退、皮膚出現皺縮、張力性水皰消退、可觸及踝部明顯的骨性標誌後確定手術時機。患者麻醉滿意後，取仰臥位。先複位腓骨骨折，取腓骨外側切口顯露腓骨骨折處，骨折複位後克氏針、複位鉗臨時固定，使用克氏針導向器分別將直型鎖定接骨板( 乾骺端鎖定接骨板或尺橈骨鎖定接骨板8 ～ 10 孔) 遠近端克氏針定位放置於皮外2 cm。C 型臂X 線機透視滿意後遠近端分別予以2 ～ 3 枚適當長度鎖定螺釘經皮導向器絞孔後置入。再處理脛骨骨折，一般採用前內側切口，顯露脛骨關節面，予以關節面撬撥複位，克氏針臨時固定，必要時也可使用拉力螺釘將骨塊拉攏。如骨折壓縮缺失較大，脛骨遠端關節下骨支撐差時需自體髂骨植骨。複位骨折後，C 型臂X 線機透視下將脛骨遠端內側解剖鎖定板克氏針定位於脛骨內側皮外2 cm，經皮選擇適當長度鎖定螺釘置入固定，一般需選用長板，遠端鎖孔可固定4 枚左右鎖定螺釘，但遠端至少需3枚鎖定螺釘置入固定。術畢無菌敷料覆蓋傷口。

1. 3 術後處理

所有患者術前、術後均用抗生素預防感染。術後抬高患肢，肢體腫脹消退後指導患者進行踝關節主動和被動功能鍛煉。術後12 ～ 16 周依據X 線片上骨折癒合的情況決定踝關節是否部分負重，3 ～ 6 個月開始逐步拆除外置鎖定板。

2 結果

13 例患者隨訪12 ～ 21 個月，平均隨訪時間15. 8個月。住院天數為19 ～ 45 d，平均31. 2 d，鎖定板拆除時間為12 ～ 20 周，平均16. 5 周，腓骨癒合時間為12 ～ 16 周，平均14. 4 周，脛骨癒合時間為16 ～ 32周，平均23. 6 周( 圖

1) 。1 例患者出現釘道感染，經絡合碘或75%酒精加強局部消毒後感染控制骨折癒合。本組患者未出現骨折固定後再移位，螺釘無斷裂、鬆動或進入關節間隙等併發症。末次隨訪時，踝關節功能按Mazur 評分法［4］進行評估，本組13 例( 89.45 ± 7. 21) ，優7 例，良4 例，可2 例。患側踝關節運動範圍背伸5° ～ 18°，平均12. 3°，健側18°; 蹠屈25° ～ 35°，平均27. 6°，健側36°。

圖1 患者，男，60 歲，因高處墜落傷致左側脛腓骨下段開放性Pilon 骨折，於

2011 年6 月18 日入院，入院後予以清創跟骨牽引及消腫治療a: 入院時正側位X

線片b: 行鎖定板外置+ 克氏針經皮固定手術治療，術後第1 d X 線片c: 術後3

周正側位X 線片( 脛骨遠端前後位留置皮外的克氏針已拔除) d: 術後12 周正

側位X 線片及外觀( 腓骨側鋼板部分拆除) e: 術後4 個月正側位X 線片( 腓骨

側鎖定板於術後4 個月後完全拆除) f: 術後7 個月正側位X 線片( 腓骨骨折已

完全癒合，脛骨骨折基本癒合並拆除脛骨處鎖定板) g: 末次隨訪，術後第13 個

月，拆除外固定後6 個月時的正側位X 線片及外觀

3 討論

在現代創傷理念中，作為臨時的或最終治癒脛骨遠端高能量損傷的外固定器材不斷更新。外固定器用於治療嚴重的脛骨開放性骨折已被證明是一種成功的手術方式，能提供足夠的骨骼穩定從而使創傷癒合。對Pilon 骨折進行有限的切開複位內固定結合外固定是近年來比較流行的手術方式［5 － 6］。脛骨遠端骨折治療傳統的外固定裝置主要包括: 不跨踝關節的單邊式外固定支架、環形支架、Hybrid 外固定器、伊利扎諾夫支架和跨踝關節的單邊外固定器。單邊式外固定支架易發生針道感染及固定針鬆動、骨折移位等，伊利扎諾夫支架能維持複位後骨折的穩定，避免再使用內固定，能為軟組織的修復提供很好的平台，但治療時間久［7 － 8］。而跨踝關節的外固定支架使得踝關節長期維持固定姿勢容易引起踝關節僵硬［9］。Kloen［10］和Ma等［11 ～ 13］報導應用鎖定板外置治療感染性骨不連和開放性骨折取得了良好的療效。而本組13 例患者入院後患肢均跟骨牽引。如為開放性骨折積極徹底清創縫合，合併有皮膚軟組織缺損者則VSD 負壓吸引海綿覆蓋。合理使用抗生素預防感染，待軟組織條件穩定後，一般10 d 以上為患者進行有限切開複位骨折克氏針臨時固定骨折處後，用鎖定板螺釘外固定複位後的骨折塊。接骨板內固定腓骨骨折易發生切口併發症。本組病例中合併腓骨骨折的患者，亦採用鎖定板外固定腓骨骨折。本組病例中有4 例進行了植骨治療，遵循早鍛煉、晚負重的理念，植骨後螺釘把持力好，關節面無下陷表現。由於Ⅲ型骨折關節面壓縮複位後存在明顯的骨缺損，必須植骨，移植骨以自體髂骨為首選。整體的自體髂骨植入不但有利於鎖定螺釘的把持也有利於骨缺失處的骨折癒合。本組有1 例患者術後出現釘道感染，但通過積極的換藥及釘道護理，感染得到很好的控制，故術後護理非常重要，是預防釘道鬆動和深部感染的關鍵。本組患者術後均未出現骨折固定後再移位，螺釘無斷裂、鬆動或進入關節間隙等併發症，末次隨訪時骨折均完全癒合，取得了滿意的臨床療效。

鎖定接骨板常用於治療骨質疏鬆性骨折、粉碎性骨折和乾骺端骨折［14］。鎖定板的生物力學特性與傳統的加壓接骨板不同，其固定不依靠載入接骨板與骨之間的摩擦力來實現連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現。鋼板與骨質表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長和恢復。因此，鎖定接骨板與傳統的外固定支架相似之處，可以認為是一種兼有內外固定的器械。鎖定板用於外固定有以下優勢: 傳統的脛骨遠端外固定支架體積較大、承重，使得患者感覺不舒服。從外觀上，大部分患者亦不能接受外固定支架。脛腓骨遠端外置的解剖鎖定板與傳統外固定支架相比，輪廓較小，審美學上患者更易接受。外置的鎖定板能很好的隱藏於患者的褲腳下，步行時不撞擊對側下肢，不影響日常生活，而且鎖定板不跨踝關節，便於患者早期行踝關節功能鍛煉，患者主觀感覺滿意。與傳統的外固定支架相比，鎖定板遠端有多個鎖定孔供選擇，從而有利於骨折部位複位後的外固定且固定較牢靠，無需跨關節固定，可起到早期踝關節功能鍛煉的目的，有效的預防術後關節僵硬、足底跟腱攣縮等［15］。與傳統內固定相比，患者骨折癒合後，外固定的取出可以在門診局麻下進行，不必再次手術室取出內固定物，能減輕患者治療費用。外置的鎖定板少量的軸向微動可以降低骨折部位的應力遮擋，在載荷存在的情況下，骨折塊間的應力刺激，有利於骨痂形成，從而有利於骨折癒合［2， 16］。

綜上所述，鎖定板作為外固定支架治療Pilon 骨折，操作較簡單，患者耐受

性好，術後踝關節功能能得到早期鍛煉，對皮膚軟組織損傷小，是Pilon 骨折可

以選用的一種手術治療方式。但本組病例數量較少，隨訪時間較短，遠期效果需待臨床進一步觀察和研究。

參考文獻:（略）

申明原創，僅為防止抄襲，因作者人數較多，限於字數限制，原創作者統一為：湖南骨科醫師協會。

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