腕關節鏡輔助下經皮Herbert螺釘內固定治療舟骨骨折

腕關節鏡輔助下經皮Herbert螺釘內固定治療舟骨骨折

王靖 李曉聲 翁曉軍

湖南省人民醫院關節外科

【摘要】 目的：探討腕關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定治療舟骨骨折的臨床療效。 方法：對 5 例腕舟骨骨折（1 例為陳舊性）的患者，在腕關節鏡輔助下複位骨折並經皮 Herbert 螺釘固定骨折。術後隨訪觀察患者骨折癒合情況及腕關節 Mayo 改良評分結果。 結果：所有患者術後均獲得滿意隨訪，隨訪時間 3-12個月，平均隨訪時間 7.7 個月。術後所有患者骨折癒合，均未發現舟骨壞死的影像學證據。腕關節改良 Mayo 評分結果顯示，優 4 例，良 1 例，優良率 100%。 結論：腕關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定技術是一種微創、療效可靠的治療舟骨骨折的手術方法。

【關鍵詞】腕舟骨骨折；關節鏡；內固定；Herbert 螺釘

【中圖分類號】

腕舟骨骨折是腕骨中最常見的骨折，佔腕骨骨折的 70%[ Gelberman RH,

Wolock BS, Siegel DB. Current concepts review: fractures and nonunions of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Am 1989；71:1560–5.]，多發生於年輕人，尤其是運動員及手工作業者。微創內固定是治療腕部骨折的趨勢，而關節鏡技術的應用能確保直視下複位骨折並進行固定，療效確切，創傷小。2012 年 1 月-2014 年 6 月，我院應用腕關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定治療舟骨骨折 5 例（1 例為陳舊性骨折），取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自 2012 年 1 月-2014 年 6 月，腕關節鏡下治療舟骨骨折 5 例，男性患者 2

例，女性患者 3 例；年齡 18-33 歲，平均 22.8 歲。所有病例均為閉合性骨折，

4 例為新鮮骨折，1 例為陳舊性骨折（石膏外固定術後 3 月，複查 X 線片是骨折移位，骨折端硬化）。其中左側 2 例，右側 3 例。體格檢查所有患者均有鼻煙壺區腫脹及壓痛。入院均完善腕關節正側位片及尺偏位片、三維 CT 重建。

1.2 手術方法

本組 5 例患者均採用臂叢麻醉，仰臥位，患肢外展，前臂旋前，上臂上氣壓止血帶，常規消毒鋪巾，驅血後氣壓止血帶充氣，肘關節屈曲至 90°，做腕骨

間橈側腕中關節入口及腕背 3-4 入口，各切口長約 0.5 ㎝，常規關節鏡檢查，從1-2 入路及腕骨間尺側入路穿刺, 插入探針及骨折輔助複位器械, 灌注液從關

節鏡鞘注入。清除關節腔的血塊及碎屑，切除增生的滑膜，探查舟骨骨折線，明確舟骨骨折移位情況及有無軟組織嵌入，若有軟組織嵌入，鏡下予以清除。清理完畢後使用導針在Ｃ臂及關節鏡監測下經皮沿舟骨軸線由遠端向近端或由近端向遠端穿入複位骨折斷端並臨時固定；必要時運用止血鉗等器械輔助複位，關節鏡及 C 臂透視下監測骨折複位情況並適時調整複位方位，直至關節鏡下觀察到骨折間隙消失，骨折對位良好，再以 1 枚導針固定。測定導針的長度，用空心鑽沿導針鑽孔，選擇合適長度直徑的 Herbert 螺釘，沿導針順行或逆行擰入，確保螺釘位於舟骨遠近極皮質下。Ｃ臂多方位透視、關節鏡下檢查骨折複位情況、螺釘位置及螺釘有無進入關節腔。確定骨折對位良好及螺釘位置佳後，拔出導針，關節鏡下探查橈舟頭韌帶、橈月韌帶舟月間韌帶及三角纖維軟骨複合體的損傷情況，同時在腕關節背伸、掌屈及尺偏橈偏情況下了解舟月關節的穩定性。術畢沖洗關節腔，縫合切口，活動腕關節，明確活動時有無彈響。對合併有橈骨遠端骨折的患者同時行橈骨遠端骨折切開複位鋼板螺釘內固定術。

1.3 術後處理

手術後傷肢行前臂拇人字管型石膏固定，抬高患肢，同時予以消腫、止痛等對症處理，圍手術期使用頭孢唑林預防感染，術後 24h 內停用抗生素。術後第２天，若無明顯疼痛即開始活動指間關節，12-14 天行傷口拆線。術後３個月內每月定期複查患腕 X 線片，以後每６個月複查１次以了解骨折癒合及腕關節功能情況。 新鮮舟骨骨折 3-4 周拆除石膏，去除石膏後，傷肢腕關節在可調節支具保護下開始被動及主動功能鍛煉。

1.4 術後隨訪

所有患者術後隨訪 3-12 個月，按照改良 Mayo 腕關節評分標準對患者腕關節功能進行評價，該評分標準包括疼痛、功能狀況、活動度及握力 4 個部分。疼痛評估採用視覺模擬評分法（VAS）評分，0 分表示無痛，10 分表示不能忍受的劇痛；功能狀況則根據患者返回工作的狀況進行評定；患側及健側腕關節的活動度採用量角器進行測量；握力是以握力計測量患側及健側手的握力，每側測 3 次，取平均值。每部分各 25 分，總分為 100 分。90-100 分為優，80-90 分為良，65-80分為可，＜65 分為差。

2 結果

術後所有患者骨折癒合，均未發現舟骨壞死的影像學證據。參照改良 Mayo

腕關節功能評分標準：4 例沒有疼痛，1 例患者勞動後感腕部輕度疼痛（VAS 評

分 2 分），患者均返回原工作崗位；腕關節平均背伸活動度為（63.00±5.28）°

（45°-80°），達到健側的 90％；腕關節掌屈活動度 為（62.92±9.41）°（45°

-75°），達到健側的 89％；平均握力為（46.00±8.98）kg（26-60kg），達到健側 88.15％。5 例患者中，腕關節 Mayo 評分優 4 例，良 1 例，優良率100%。

3 討論

由於舟骨血供的特點，舟骨骨折一旦早期治療不及時或處理不當將導致骨折延遲癒合或不癒合，嚴重影響腕關節功能。對無移位或輕度移位的舟骨骨折，石膏支具固定雖能使大部分舟骨骨合, 但仍有一定的骨折延遲癒合和不癒合率,尤其是腰部或舟骨近端骨折，不癒合率更高, 有報導經保守治療的舟骨骨折, 骨不癒合的發生率高10-15%[ Skirven T, Trope J. Complications of

immobilization.Hand Clin 1994；10:53-61.]。 而且長時間的石膏支具外固定

還會帶來肌肉萎縮, 被固定關節的攣縮僵硬及廢用性骨質疏鬆等併發症, 對傷

者腕關節功能的恢復有很大的影響。對移位的舟骨骨折，用石膏固定導致骨不連的風險是無移位骨折的 4 倍，而手術治療可減少骨折不癒合的風險，因而目前大多主張手術治療。而手術本身作為一種創傷，將不可避免地損傷舟骨的血運及周圍的韌帶結構，影響骨折的癒合及腕關節功能。國外學者的研究認為切開複位內固定手術治療舟骨骨折，無論是掌側還是背側入路，手術操作過程中都會不同程度地損傷舟骨的血運及周圍的韌帶結構，影響骨折的癒合及導致腕關節的功能紊亂。國內學者研究認為背側入路易損傷舟骨的掌背側支和遠側支血供，掌側入路易損傷月舟橈韌帶，不僅增加舟骨骨折延遲癒合或不癒合率也可引起腕骨排列紊亂導致術後疼痛。

運用經皮螺釘內固定術治療舟骨骨折雖然取得了較好的臨床效果，但經皮螺釘術仍存在一定的弊端，外科醫生必須充分依靠 X 線片透視來進行骨折複位及固定，對合併的腕部其他損傷難以做出正確的診斷及處理。經皮螺釘內固定可能有更多的併發症[Barton NJ. The late consequences of scaphoid fractures.J Bone Joint Surg Br 2004;86:626-630.]。相關韌帶損傷可能會導致腕關節不穩定，軟骨損傷或許可以解釋骨折癒合後，患者疼痛癥狀持續，而這些損失在行經皮螺釘內固定時難以發現[Barton NJ. The late consequences of scaphoid fractures.J Bone Joint Surg Br 2004;86:626-630.]。此外，經皮背側入路固定舟骨骨折有較高的肌腱和神經損傷的風險。

隨關節鏡設備的不斷發展及應用技術的不斷提高, 使通過關節鏡技術處理

關節內骨折成為可能。舟狀骨骨折的關節鏡下固定有效減少了手術剝離，利於術後腕關節運動範圍的恢復。此外，關節鏡固定可以檢查相關軟組織損傷情況，可能在處理舟骨骨折的同時進行處理[Caloia MF1, Gallino RN, Caloia H,

Rivarola H.Incidence of ligamentous and other injuries associated with

scaphoid fractures during arthroscopically assisted reduction and

percutaneous fixation. Arthroscopy. 2008;24(7):754-9.]。急性舟狀骨骨折

關節鏡下經皮螺釘內固定獲得了較高的癒合率[Geissler WB.Arthroscopic

management of scaphoid fractures in athletes. Hand Clin.2009;25(3):359-69.]。對於纖維狀骨不連的陳舊性舟骨骨折，一枚加壓螺釘固定已被證明是有效的[Geissler WB. Arthroscopic fixation of cystic scaphoid nonunions with DBM. Presented American Association Hand Surgery, Tucson,AZ, January 17, 2006.]。我們有 1 例陳舊性骨折，石膏固定術後 3 月觀察骨折線仍清晰可見，且有硬化，經關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定後隨訪骨折癒合良好。關節鏡下經皮注射骨移植替代物治療舟骨骨折延遲癒合是一種可靠、微創的方法，能加速骨折癒合[Chu PJ, Shih JT.Arthroscopically assisted use of injectable bone graft substitutes for management of scaphoid nonunions.

Arthroscopy. 2011;27(1):31-7.]。通過腕關節鏡能直接觀察到舟骨骨折的情況,

配合 C 臂監視下穿針, 能準確將導針鑽入舟骨的中軸, 在加壓螺釘擰入的過程

中可以直接觀察到骨折線在加壓螺釘的加壓下逐漸減小直至消失，能夠控制加壓的強度, 防止將螺釘過度擰入舟月關節, 同時還能觀察腕關節內韌帶的損傷程

度及腕關節的穩定情況。

我們運用關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定治療舟骨骨折 5 例（1 例為

陳舊性骨折），均Ⅰ期癒合。5 例患者腕關節 Mayo 評分優良率達 100%。本研究結果說明，腕關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定是治療舟骨骨折的一種有效方式。總之，關節鏡輔助下經皮 Herbert 螺釘內固定治療舟骨骨折手術創傷小，固定牢靠，恢復快，治療舟骨骨折不失為一種有明顯療效的方法，值得在臨床工作中廣泛推廣。

參考文獻（略）

版 權 聲 明

申明原創，僅為防止抄襲，因作者人數較多，限於字數限制，原創作者統一為：湖南骨科醫師協會。