子宮內膜增生如何治療？

子宮內膜增生不伴不典型增生（EH）在20年內發展為子宮內膜癌的風險小於5%，通過觀察隨診，80%以上患者可自動轉歸正常。對存在高風險（長期無拮抗的雌激素刺激）患者，建議長期、定期使用孕激素治療，目的控制異常子宮出血，逆轉子宮內膜及防止少數患者發展為子宮內膜癌。治療方式如下：

1、藥物治療

單純孕激素口服或局部治療為首選，大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。

1.)孕激素後半周期序貫治療：藥物包括醋酸甲羥孕酮10-20mg/d，黃體酮膠囊300mg/d，醋酸甲地孕酮80mg/d，炔諾酮5mg/d，地屈孕酮10-20mg/d，月經周期第11-16天起始，每個周期用藥需至少12-14d，連續用藥3-6個周期，內膜逆轉率高達80-98%。

2.)孕激素連續治療：近幾年更推薦此法。如甲羥孕酮10-20mg/d，炔諾酮10-15mg/d，連續用藥3-6個周期

3.)含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG-IUS）:研究認為療效更好，有報導其內膜逆轉率高達100%。植入後持續用6個月至1年，其局部起作用，全身副作用少，國外推薦首選LNG-IUS治療無不典型增生的子宮內膜增生。

註：國內外對EH隨訪和活檢間隔時間尚無共識。我們推薦治療過程中至少6個月複檢一次，在至少有連續2次間隔6個月的組織學檢查結果為陰性後，可終止隨訪。但對於存在內膜增生風險的患者建議2次轉陰後改為每年活檢隨訪一次，如果發生AH/EIN，子宮內膜癌，應積極恰當治療。EH可對生育力造成影響，有生育要求的患者建議在逆轉子宮內膜後實施促排方案。

2、手術治療

非首選，因絕大部分患者可經孕激素治療逆轉正常。僅出現以下情況可考慮手術：

1)隨訪過程中進展為子宮內膜不典型增生而不願意繼續藥物治療；

2.)完成孕激素規範治療後複發的治療依從性差的患者。推薦全子宮切除術，不建議內膜切除術。

AH/EIN的治療分為手術和藥物治療，根據患者生育要求和年齡選擇。

（1）無生育要求

首選全子宮切除術，不建議內膜切除術。因AH/EIN發展為子宮內膜癌風險高達14-30%，合併子宮內膜癌的比例也很高（達19-45%）。絕經前女性是否同時切除雙側卵巢應個體化對待，建議切除雙側輸卵管，可降低卵巢癌的發生風險。

（2）有生育要求

孕激素仍是其主要治療方法，對有生育要求或不能耐受手術的患者選擇藥物治療，子宮內膜完全逆轉的中位時間是6-9個月，治療9-12個月病灶持續存在或進展，需手術治療。

AH/EIN保留生育治療適應證：1.)強烈要求保留生育能力；2.)年齡小於45歲；3.)無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；4.)有良好的依從性，能及時隨訪並進行定期病理檢查。

注:因AH/EIN保守治療複發率較高，患者一旦放棄生育力，應進行全子宮切除。對於希望保留生育功能的女性，應充分告知保留生育能力的治療可能的獲益及風險，在進行保守治療之前，應進行全面評估，以除外子宮內膜浸潤癌和可能合併存在的卵巢癌，並簽署知情同意書，進行多學科會診，結合組織學、影像學特徵和腫瘤標誌物表達情況，制定管理和隨訪方案。

3、AH/EIN保留生育方法：首選大劑量孕激素治療。可選擇：

1.)醋酸甲地孕酮（MA）:160mg,qd-bid,口服；

2.)醋酸甲羥孕酮:250mg,qd-bid,口服，或者1000mg/周，肌注；

3.)含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG-IUS）:有研究LNG-IUS對AH/EIN內膜逆轉率高達90%。

4.)其他：如宮腔鏡切除病灶及其周圍組織+MA160mg6個月；二甲雙胍聯合達英-35對胰島素抵抗或糖尿病的患者臨床也有應用，但較少；對於肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效的患者,GnRH-a也是一種選擇；可單獨使用或聯合LNG-IUS/芳香化酶抑製劑使用，3.5-3.75mg/4周，3-4個月後進行評估，連續使用小於6個月，但有報導停葯後1.5-2年複發率達19-25%，因此需更多臨床研究支持。

4、藥物治療的隨訪

1.)評估療效

治療期間3個月內膜活檢一次，可以在用藥過程中或撤退性出血後進行診刮或宮腔鏡聯合診刮評估療效，根據對藥物的反應情況調整治療劑量或方案，直到連續兩次內膜活檢陰性，對保留子宮、無癥狀、活檢已經連續兩次轉陰的婦女，6-12個月進行一次內膜活檢；

2.)去除風險因素

治療中積極去除如肥胖、胰島素抵抗等高危因素；

3.)不良反應監測

長期大劑量孕激素應用有發生體重增加、水腫、頭痛、不規則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風險。要定期隨訪並監測相應指標。

5、生育調節

內膜病變逆轉後（至少一次內膜活檢轉陰），要儘快考慮妊娠。由於內膜增生患者很多存在排卵障礙，建議積極促排卵或輔助生育治療。近期無生育要求的患者，建議孕激素保護內膜預防複發，可採用後半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法。治癒後每3-6個月超音波隨訪內膜情況,必要時內膜活檢。完成生育的患者國外建議產後儘快手術切除子宮，國內尚有爭議，建議長期隨訪觀察。

整理：西北婦女兒童醫院高煥

參考文獻：《中國子宮內膜增生診療共識》