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圍絕經期功血的治療

圍絕經期功血的治療目的是祛除病因、抑製卵巢功能、控制子宮內膜增生、誘導絕經和防止癌變。

(1)止血治療

①診刮。圍絕經期功血持續不斷流血時,最好的止血方法是急症診刮。診刮兼有診斷和治療雙重作用。診刮應力求徹底,避免遺漏,刮出物應全部送病理檢查,並根據子宮內膜病理決定治療方案。

②圍絕經期婦女功血禁用大劑量雌激素止血,也不推薦應用孕激素藥物性刮宮治療。

③圍絕經期婦女應慎用止血藥和抗纖溶藥物,以避免血栓栓塞形成。

(2)簡單型子宮內膜增生過長婦女,推薦採用如下治療。

①孕激素輔助黃體功能:高選擇性孕激素通過增強17a-羥類固醇脫氫酶和磺基轉移酶活性,促進雌二醇轉化為硫酸雌酮而從細胞內迅速排出;通過抑製雌激素受體(ER)遏製雌激素促進子宮內膜增生作用;通過抑製雌激素介導癌基因轉錄,遏製細胞有絲分裂,防止子宮內膜細胞癌變。

孕激素治療是於月經周期後半期補充分泌化劑量孕激素,促進增生性子宮內膜分泌化和撤退月經。藥物包括甲羥孕酮10mg/d,或微粒化孕酮200mg/d,或地屈孕酮20mg/d,連用10~12d,停葯後撤退月經,連續治療3~6周期。該治療可持續到停葯後無撤退性出血,即內源性雌激素降低到絕經期水準,治療期間應每3個月複查子宮內膜病理。

②雌-孕激素連續聯合治療:具有調經、保護子宮內膜和預防子宮內膜癌作用,藥物包括芬嗎通(Femoston Conti)、安今益(Angeliq)和倍美羅(Premelle-Lite)。以上治療無周期性出血現象。

③聯合型口服避孕藥治療:藥物包括媽富隆(Marvelon)、美欣樂(Mercilom)、優思明(Yasmin)和由戊酸雌二醇+地諾孕素(Estradiol Valerate/Dienogest,E2V/DNG)組成的四相型口服避孕藥治療,兼有調節月經周期、減少月經量和避孕作用。

④左炔孕酮宮內釋放節育系統(曼月樂,Mirena,LNG-IUS):含有左炔諾孕酮52mg,每天釋放量為20μg,使用期5年。曼月樂置人宮腔後12個月,月經量減少96%,閉經率20%,作用類似於宮腔鏡子宮內膜切除術。適用於圍絕經期、不能耐受口服藥物治療和肝、腎功能不良的婦女。

⑤依託孕烯皮下埋置劑(Implanon,Uniplant):為單管皮下埋置劑,含有高效孕激素依託孕烯(etonogestrel)68mg,每天釋放量為30μg,一次埋置有效期為3年。

(2)複雜型子宮內膜增生患者,推薦採用如下治療。

①抗孕激素米非司酮(mifepristone):10~20mg/d,連服3個月後複查子宮內膜病理。

②醋酸甲羥孕酮:250mg/d,口服,連服3個月後複查子宮內膜病理。

③GnRH-a療法:GnRH-a通過降調GnRH受體功能和垂體脫敏作用抑製卵巢功能,引起低雌激素血症和抑製子宮內膜增生,適用於不能耐受藥物治療、肝腎功能不良、出血性疾病和器官移植(如肝、腎移植)後月經過多的圍絕經期婦女。

④宮腔鏡子宮內膜切除(endometrial ablation)。

(3)輕度、中度和重度子宮內膜不典型增生患者:應結合病人年齡、體質、併發症和全身情況,選擇宮腔鏡子宮內膜切除或子宮切除。

(4)手術治療:包括子宮內膜切除和子宮切除術

①宮腔鏡子宮內膜切除(endometrial ablation):適用於年齡較輕、簡單型子宮內膜增生和輕度子宮內膜不典型增生、存在併發症不能承受手術者。宮腔鏡子宮內膜切除是應用雷射、環狀或滾球形電極、或射頻熱灼法破壞或切除功能層子宮內膜。新的宮腔熱球囊技術,利用充滿循環熱鹽水的球囊(溫度為85℃)破壞子宮內膜,治療時間僅為l0~15min。臨床效果優於滾球形電極電灼。宮腔鏡子宮內膜切除術總有效率高於藥物療法。

子宮內膜電切後,月經減少率90%、閉經率40%~50%,再次手術率22%。術前4~6周給予大劑量孕激素、GnRH-a或米非司酮治療可提高電切效果。然而,如子宮內膜切除不完全,殘留的子宮內膜可發生子宮內膜癌,應注意隨訪。

②子宮切除術:子宮切除術適用於年齡≥45歲、複雜型子宮內膜增生、中及重度子宮內膜不典型增生、合併子宮肌瘤或子宮腺肌病、非手術治療無效或複發性功血婦女。

(5)併發症治療:圍絕經期婦女功血常合併貧血、低蛋白血症、營養不良,因此應加強營養支持療法。另外,應積極治療引起異常子宮初學的全身性疾病,包括血液病、出血性疾病、肝硬化、糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病和婦科腫瘤性疾病

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