「右軟齶」涎腺腺瘤 1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#【確診丨經典病例】

一、患者資訊及影像

患者：女，74歲

主訴:發現軟齶右側腫物2年余，加重3月。

現病史：患者於3年前感冒咳嗽，在當地醫院就診檢查發現軟齶右側暗紅色斑狀物，無明顯凸起，無明顯不適，當時未予以重視。近3月來有咽部異物感，自行檢查發現軟齶右側可見暗紅色橢圓狀腫物突起，並逐漸變大，無咽痛，無口腔出血，今日來我院口腔科就診，建議手術治療，遂收入院。患者無咳嗽咯痰，頭部微顫，無明顯頭痛頭暈，無噁心嘔吐，自訴近3月體重下降約8斤。

既往史：高血壓病史。

實驗室檢查：無異常。專科檢查：軟齶右側可見一橢圓形暗紅色腫物突起，大小約2*3cm大小，表面光滑，質軟；雙側扁桃體不大，咽後壁少許淋巴濾泡增生。

超聲：無。

CT/MRI掃描：MR掃描：設備為1.5TMR掃描器。患者仰臥。橫斷面掃描基線為聽眶下線，冠狀面掃描基線為聽眶下線的垂線，矢狀面掃描基線平行於正中矢狀面。掃描序列:橫斷面採用T1WI和T2WI；脂肪抑製技術:橫斷面、冠狀面、矢狀面STIR序列；增強掃描：橫斷面、冠狀面、矢狀面採用T1WI，冠狀面使用脂肪抑製技術。掃描參數：層厚4mm，層間距1mm，FOV為20cmX20cm，矩陣256X256。

二、病例問答挑戰

問題1：在提供的MR影像上，關於病灶徵象的描述，下列正確的是（多選）

A類圓形腫塊，輕微分葉狀

B腫塊具有完整低信號包膜影

C腫塊邊緣不規則

D可見囊變和分隔E增強掃描實性部分顯著強化

答案分割線

問題一解讀

答案：A B D E

病灶表現為輕度分葉狀的類圓形腫塊，邊緣清楚，可見完整低信號包膜，腫塊呈囊實性，可見分隔，增強掃描囊變區無強化，囊壁、實性部分及分隔明顯強化。

問題2：根據臨床資料和MR表現，最可能的定性診斷是（單選）

A多形性腺瘤

B黏液表皮樣癌

C基底細胞腺瘤

D血管瘤E膿腫

答案分割線

問題二解讀

答案：C

手術所見：腫塊位於軟齶右側，呈囊實性，約2.6cm×2.3cm有完整包膜，邊界清楚。

病理所見：灰白質脆腫物。腫瘤包膜完整，由較一致的細胞呈梁索狀分布，並見囊腺樣結構，囊內含粘液樣物，間質血管豐富，伴出血及囊性變。

病理診斷：「右軟齶」涎腺腺瘤，符合基底細胞腺瘤改變。

三、診斷分析思路

MR平掃和增強掃描多平面成像顯示病變位於右側軟齶，腫塊呈囊實性，邊緣清楚，具有完整的低信號包膜，可見分隔和囊變，增強掃描實性部分和分隔明顯強化。

（1）定位診斷：定位診斷的含義，一是確定病灶位於什麼部位，二是明確病灶可能來源於什麼組織結構。就本病例而言，由於MR多平面成像，準確顯示病灶位於右側軟齶，對於判斷病灶的組織來源和定性診斷非常有價值。

（2）定性診斷：本病例特點為臨床上74歲老年女性，病程2年余。MR表現為類圓形腫塊，病灶小於3cm，邊緣清楚，輕微分葉狀但具有完整包膜，無周圍侵犯徵象，增強掃描實性部分顯著強化。結合臨床和MR表現，多考慮為良性腫瘤。而軟齶最常見的良性腫瘤是多形性腺瘤，但多形性腺瘤多見於中年女性，多表現為延遲強化，即動脈期輕度強化，靜脈期進一步強化。基底細胞腺瘤影像表現與多形性腺瘤類似，但發病年齡（老年）、病灶大小（小於3cm）及病灶強化特點（顯著強化）與多形性腺瘤不同。因此，本例應考慮到基底細胞腺瘤的可能。鑒於患者年齡較大，近期有加重（增大），腫塊輕微分葉，並可見囊變，應注意鑒別高分化黏液表皮樣癌等惡性腫瘤。

四、診斷與鑒別診斷

本病例的特點為老年女性，病程較長。MR上表現為右側軟齶單發腫塊，邊界清楚光滑，呈類圓形，輕微分葉狀，具有完整包膜，呈實性或囊實性；體積較小，直徑小於3cm；可見囊變和分隔；增強掃描囊變和分隔顯著強化；無周圍組織侵犯徵象。

（1）多形性腺瘤：大部分發生在腮腺，小部分發生在軟齶。平均發病年齡較基底細胞腺瘤年輕10歲；分葉更多見，相對缺乏血供，增強掃描動脈早期輕度強化，延遲期較明顯強化，呈持續性強化，強化程度弱於基底細胞腺瘤。

（2）血管瘤：因軟齶血管豐富，容易好發血管瘤。CT平掃偶見鈣化，MR掃描呈長T1長T2信號，信號均勻。較大病灶中央可見瘢痕組織，血栓形成。增強掃描動脈期邊緣結節狀強化，靜脈期逐漸向中央填充、擴展，典型表現為快進慢出。瘢痕和血栓不強化。

（3）炎性肉芽腫：平掃表現為形態各異的軟組織信號，呈等及稍長T1，稍長及長T2信號，邊界是否清晰取決於病變周圍的病理變化，界清者周圍多形成假包膜，境界不清者周圍常有炎性滲出征。增強掃描表現為延遲強化。

（4）惡性腫瘤：多表現為形態不規則的大團塊狀，呈浸潤性生長，邊界不清，包膜不完整，T2WI呈較高信號，密度不均，增強掃描明顯不均勻強化，同時伴有區域淋巴結轉移。其中黏液表皮樣癌高分化者可表現為表面光滑，類似兩種腫瘤表現，惡性者可破潰、繼發感染。

專家點評

本病例特點為老年女性，病程較長。MR表現為類圓形腫塊，病灶小於3cm，邊緣清楚，輕微分葉狀但具有完整包膜，無周圍侵犯徵象，增強掃描實性部分顯著強化。結合臨床和MR表現，多考慮為良性腫瘤。良性腫瘤中，多形性腺瘤，基底細胞腺瘤，血管瘤常見。三者的發病年齡，強化行為有些差別，多形性腺瘤多見於中年女性，多表現為延遲強化，即動脈期輕度強化，靜脈期進一步強化。基底細胞腺瘤發病年齡老年、病灶較小，早期顯著強化。血管瘤臨床檢查可見表面充血等，影像學可見漸進性強化，並可見靜脈石。因此，本例應考慮到基底細胞腺瘤的可能。鑒於患者年齡較大，近期有加重（增大），腫塊輕微分葉，並可見囊變，應注意鑒別高分化黏液表皮樣癌等惡性腫瘤。基底細胞腺瘤為涎腺上皮性良性腫瘤。基底細胞腺瘤的組織來源是閏管細胞或儲備細胞。基底細胞腺瘤佔涎腺腫瘤的2%左右，好發於大涎腺中的腮腺，小涎腺以上唇最多見。多見於男性患者，腫瘤生長緩慢，病程較長，無自覺癥狀，往往以無痛性腫塊就診。治療以手術為主，需要徹底切除腫瘤。

點評專家: 天津市第一中心醫院 夏爽教授

參考文獻：

1.沙炎，羅德紅，李恆國.頭頸部影像學-耳鼻咽喉頭頸外科卷.第一版.北京：人民衛生出版社，2014：429-464.

2.Kato H, Kanematsu M, Makita H. CT and MR imaging findings of palatal tumors[J]. Eur J Radiol, 2014,83（3）：137-146.

3.劉連生，李恆國. 腮腺病變的CT及MR診斷，臨床放射學雜誌，2011，30（6）：909-912.

4.張瑋，林聖美，童永秀，等. MRI在軟齶良惡性佔位病變診斷中的臨床分析，醫學影像學雜誌，2016，26（4）：601-604.

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