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肝臟局灶性含脂病變的鑒別診斷

肝臟病變不管是良性病變還是惡性腫瘤,都可以含有脂肪,MRI對成熟脂肪甚至脂肪成分的檢出具有獨到的優勢。

所含脂肪的表現形式

兩種脂肪形式:

(1)病灶內含有不同量的成熟脂肪組織,主要由脂肪細胞構成,這類的病變主要有肝AML、肝臟脂肪瘤、肝癌術後網膜脂肪充填及肝包膜下假結節樣脂肪浸潤等,表現為化學位移成像反相位信號降低不明顯,但脂肪抑製序列信號明顯降低。

(2)病變組織發生脂肪變性,脂滴可出現於細胞內或細胞外間隙。這類病變本文中主要見於肝細胞腺瘤、局灶性脂肪肝、HCC等,表現為化學位移成像反相位信號降低,脂肪抑製序列不明顯。

病灶內含有體積較大的成熟脂肪組織成分,則檢出相對容易,而當病灶內僅含有體積很小的成熟脂肪組織或病灶內僅存在脂肪變性時,脂質成分的檢出對MRI技術的應用就有更高的要求。

目前MRI的脂肪抑製技術有反轉恢復序列、頻率選擇飽和法及同反相位序列3 種方法,各有優缺點。在臨床實踐過程中需要靈活運用MRI 脂肪抑製技術,從而提高脂肪檢出率。

脂肪成分信號差異的病理學對照

早期HCC的脂肪變性多均勻分布於病變,表現為化學位移成像反相位信號降低,脂肪抑製序列不明顯,呈細胞內脂肪微粒改變;而晚期可在HCC中形成脂肪瘤樣改變,此時化學位移成像反相位信號降低不明顯,但脂肪抑製序列信號明顯降低,此時為相對較大的脂肪組織。

研究認為肝結節內脂肪成分的檢出是腺瘤樣退變結節轉變為HCC的重要指征。HCC脂肪分布比較散在,呈鑲嵌狀,這與其病理基礎相符合,為腫瘤中央發生壞死伴脂肪變性,故在病灶壞死區域內發生並呈散在分布。

AML是一種由血管、平滑肌樣組織及脂肪細胞構成的間葉源性腫瘤,較為罕見。光鏡下為實質性的平滑肌樣細胞間散在地圖狀分布的脂肪細胞和血管組織。

文獻報導肝腺瘤25%~40%有出血,30%~66%有假包膜,35%~90%的肝腺瘤T1WI 呈高信號,該高信號的病理基礎為出血和含有不同程度的脂肪。

脂肪瘤、肝癌術後網膜脂肪填充及包膜下假結節樣脂肪浸潤均為相對較大脂肪組織,表現為CT即為負值密度,CT值-10Hu以下,MRI表現為典型的T1WI及T2WI高信號,化學位移反相位信號變化不明顯,脂肪抑製序列為低信號。

肝臟含脂病變的MRI鑒別診斷

含脂HCC:

是原發性HCC的一種比較少見的特殊類型,由癌細胞脂肪代謝紊亂導致。有一些特徵性影像學表現:

(1)含脂肝細胞肝癌多位於肝臟邊緣;

(2)脂肪變性細胞主要以斑片狀形式散在分布於病灶周圍區域,中心區域相對少見;

(3)「快進快出型」強化,動脈期可見扭曲強化血管影及不規則的強化分隔,延遲期分隔強化減退程度不明顯,病灶邊緣包膜逐漸強化。

當HCC較小時,可因脂肪變性而使病變密度降低,是由於早期HCC的脂肪變性多呈均勻分布所致;患者多有慢性肝病史、AFP陽性、假包膜顯示,局部病變可見膽管擴張改變。

AML:

AML內脂肪含量5%~90%不等,其中乏脂型HAML內脂肪含量<10%。脂肪成分以團塊狀表現為主,管狀大血管以大靜脈湖為主,所以動態增強強化血管影多在門靜脈期達到強化峰值,病灶以延遲強化為主而脂肪組織無強化。病灶內的非脂肪成分常表現為明顯的早期和延遲強化,呈「快進慢出」的增強模式。

肝腺瘤:

約佔肝臟良性腫瘤的1.6%,是一種少見的、易出血的,並具有潛在惡性傾向的腫瘤。脂肪變性區域CT的顯示率不到10%,有文獻報導用MRI梯度雙回波序列顯示肝腺瘤腫瘤脂肪變性發生率高達90%。

腫瘤好發於年輕女性,與正常肝組織分界清晰,周圍常見低密度「透明環」,瘤內易伴發出血或壞死以及脂肪變性使MRI信號複雜多變、混雜;動態增強動脈期可見腫瘤供血動脈與明顯強化的病灶相連,腫瘤實性部分顯著較均勻強化。

肝硬化結節脂肪沉積:

在肝退變結節(DN)和小肝癌(HCCs)中均可出現脂肪沉積;其與原發性含脂肝細胞肝癌主要區別是肝硬化背景下的小結節(直徑<3cm),對肝硬化結節脂肪沉積的隨訪動態觀察是區別原發含脂HCC的有效手段之一。

透明細胞性肝癌:

發病率不足HCC的10%,是HCC的一種少見的臨床病理類型。由於癌細胞胞質內因富含甘糖而呈透明狀,當癌細胞中透明細胞比例超過50%時,應診斷為透明細胞。其影像學表現形式無明顯特異性,依靠影像學檢查難以與含脂HCC鑒別,其確診和鑒別需依賴病理和免疫組織化學檢查。

假結節樣脂肪浸潤:

多見於局灶性脂肪肝或瀰漫性脂肪肝背景下,表現為肝內低密度結節影,無佔位效應,增強掃描均勻強化,病灶內有正常血管穿行,其強化形式與正常肝臟組織一致。

含脂肝細胞肝癌。脂肪以斑片狀主要出現於病灶周圍區域,動態增強動脈期( 圖1) 病灶明顯強化,並見強化扭曲血管影,門靜脈期強化減退( 圖2) ,CTA( 圖3) 示腫瘤由肝固有動脈新生分支血管供血為主。脂肪信號在同反相位( 圖4、5) 上顯示更加清晰和敏感,並且含脂區域以位於腫瘤外周區域為主;脂肪區域在DWI 像上顯示敏感,呈明顯低信號(圖6)。

男 50歲,肝細胞肝癌。超音波發現肝佔位,B肝十餘年,AFP不高。CT平掃密度低,T2WI-FS呈等信號,MR反相位信號減低,增強掃描「快進快出」。

患者女性,16歲;肝細胞腺瘤伴瀰漫重度脂肪變性。病灶呈長T1短T2信號,反相位示病灶信號減低;DWI無明顯彌散受限;增強掃描動脈期輕度強化,門脈期及延遲期強化程度減低,肝膽特異期呈明顯低信號。

來源:熊貓放射

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