肺癌的影像診斷知識

【臨床與病理】

肺癌起源於支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。從臨床角度考慮，目前國內外主要根據其生物學行為不同，將肺癌粗分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌兩大類，後者又主要包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌和大細胞癌等。

影像學上常按照肺癌的發生部位分為三型：①中央型：腫瘤發生在肺段和段以上支氣管;②周圍型：腫瘤發生於肺段以下支氣管;③瀰漫型;腫瘤發生在細支氣管或肺泡，瀰漫分布兩肺。

肺癌的臨床表現多種多樣，最常見有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及發熱等。有時無臨床癥狀，僅在查體中偶然發現。其臨床癥狀和體征取決於原發腫瘤的部位和大小、周圍結構侵犯、轉移灶的部位以及副腫瘤綜合征等。

【影像學表現】

(1)X線表現

中央型肺癌：其病理類型按發生率高低依次為鱗癌、小細胞癌、腺癌和大細胞癌。X線上，肺門影增深、增大和肺門區塊影為其直接徵象，同時常伴有間接徵象，包括局限性肺氣腫，阻塞性肺炎和肺不張等表現。

周圍型肺癌：病理類型最常見為腺癌，其次為鱗癌和腺鱗癌等。如發生於肺尖的癌，特稱肺溝癌。其主要表現為肺內球形腫塊。腫塊常見不規則的分葉、短細的毛刺和不規則的厚壁空洞等，腫塊內鈣化很少見。

瀰漫型肺癌：病理類型最常見為細支氣管肺泡細胞癌。表現為兩肺廣泛分布的細小結節，較多為不對稱分布。病變呈進行性發展，有融合傾向。融合病灶呈腫塊狀.其至發展為整個肺葉的實變，在融合病灶內可出現不規則支氣管充氣征。

(2)CT表現

中央型肺癌：①支氣管改變：主整包括支氣管壁增厚和支氣管腔狹窄。正常支氣管壁厚度均勻，約為lmm～3mm，但腫瘤浸潤時，在周圍充氣的肺組織襯托下，可清晰顯示支氣管壁的個規則增厚、狹窄等改變。②肺門腫塊：表現為分葉狀或邊緣不規則的腫塊，常同時伴有阻塞性肺炎或肺不張。阻塞性肺炎表現為受累支氣管遠側肺組織實變，多為散在分布。發生肺不張時則表現為肺葉或肺段的均勻性密度增高並伴有容積縮小。③侵犯縱隔結構：中央型肺癌常直接侵犯縱隔結構，特別是受侵犯的血管可表現受壓移位、管腔變窄或閉塞、管壁個規則等改變。④縱隔肺門淋巴結轉移：增強掃描可明確顯示肺門、縱隔淋巴結增大的部位、大小及數量。

周圍型肺癌：CT掃描，特別是高分辨力CT掃描能提供較X線X光更清晰的圖像，有利於顯示結節或腫塊的邊緣、形態、溜周表現、內部結構特點及密度變化等，從而更易明確診斷。如不規則的分葉、放射狀毛刺和偏心性厚壁空洞等，問時更易見到胸膜凹陷征。直徑3cm以下的肺癌，腫塊內可見小圓形及管狀低密度影的空泡征或支氣管充氣征。增強掃描時，腫塊呈密度均勻的中等或以上增強.更有助於肺癌的診斷。另外增強CT對發現肺門縱隔淋巴結轉移更敏感。

瀰漫型肺癌：CT表現兩肺瀰漫不規則分布的結節， 多在1cm以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結轉移。病變融合後可見大片肺炎樣實變影，近肺門部可見支氣管充氣征。細支氣管肺泡細胞癌由於癌細胞分泌多量粘液，實變區密度較低呈毛玻璃樣改變，並可見到其中高密度的隱約血管影，為其重要特徵。

(3)MRI表現

MRI目前主要用於檢查中央型肺癌，由於MRI可同時直接行冠狀、矢狀及橫斷面掃描，對確定肺門部腫塊與支氣管的關係以及縱隔血管受累等更為直觀清楚。肺癌腫塊在T1WI上呈與肌肉相似的中等均勻信號.在T2WI上為高信號，信號多不均勻。縱隔大血管在 MRI上因其流空效應而呈黑影，與腫瘤很易區分。MRI上，正常縱隔大血管、氣管和支氣管周圍常有一層高信號脂肪帶，當腫瘤侵及時，這一高信號帶消失，血管、氣管和支氣管與腫瘤接觸面內壁不光滑，表現管壁增厚及狹窄。對肺門縱隔淋巴結轉移，MRI易於識別，T1WI上呈中等信號，T2WI上呈略高信號。

【診斷與鑒別診斷】

(1)中央型肺癌 中央型肺癌診斷要點是發現支氣管腔內結節或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門腫塊和並發的阻塞性肺炎及肺不張。縱隔結構受侵及淋巴結轉移也是診斷的重要依據。主要與支氣管內膜結核鑒別。支氣管內膜結核也可見阻塞性肺炎和肺不張，同時支氣管壁內緣不規則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。確診需經支氣管鏡活檢。

(2)周圍型肺癌 周圍型肺癌診斷要點是外圍肺組織內發現結節或腫塊，直徑3cm以下者多有空泡征、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征以及胸膜凹陷征。直徑較大者可有分葉征，腫塊內可發現癌性空洞。CT增強掃描時，腫塊可有中等以上強化。如果同時發現肺門和縱隔淋巴結腫大，則更有助於肺癌的診斷。周圍型肺癌應與炎性假瘤結核球及肺錯構瘤鑒別。炎性假瘤一般邊緣光滑，無毛刺，無或偶有分葉。結核球邊緣清楚，無毛刺，偶有分葉，腫塊內可有環狀或斑片狀鈣化，病變周圍常有「衛星灶」。肺錯構瘤常邊緣光滑銳利，無毛刺，如果CT上，見到骨骼或脂肪成分，則可明確診斷。